ENDOSCOPE-ASSISTED EVACUATION OF INTRACEREBRAL HEMATOMAS (ICH)//Ендоскоп-асистирана евакуация на интрацеребрални хематоми (ICH)

Интрацеребралните хематоми (ИЦХ) са социално значимо заболяване с висока смъртност или тежка инвалидизация. Класическият метод за хирургично лечение на ИЦХ е широката краниотомия/ краниектомия с открита евакуация. Като възможна алтернатива се обсъжда ендоскоп-асистираната евакуация на ИЦХ. Невроендоскопът е израз на навлизане и интегриране на високите технологии в съвременната неврохирургия. В невроендоскопията се използват малки телескопи и камери с висока резолюция на образа. Работата с тези ендоскопи, прави възможно много операции да станат микрохирургични. Сама по себе си минимално инвазивната неврохирургия има различни предимства на малък разрез и минимална травма на мозъка, което води до по-кратък болничен престой на пациентите и по-бързото им завръщане към нормалния начин на живот. В повечето случаи, невроендоскопската интервенция е значително по-кратка в сравнение с традиционните хирургически подходи и е свързана с редуцирани хоспитализация и възстановяване. В допълнение системите за безрамкова стереотаксия позволяват интегрирането на структурни анатомични данни от една страна и функционални данни от друга. Това позволява реална интраоперативна протекция не само на структури, но и на функции. Невронавигационните системи в комбинация с невроендоскопските системи улесняват възприемането на анатомията, увеличават увереността на хирурга и повишават безопасността на процедурата. Целта на настоящето проучване е да се изследва ефективността на минимално-инвазивната невроендоскоп-асистирана евакуация на интрацеребрални хематоми (ИЦХ). Задачи 1 Да се дефинират прецизни индикации (критерии за включване) за осъществяване на невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 2 Да се дефинират прецизни контраиндикации (критерии за изключване) за осъществяване на невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 3 Да се въведе ранната и пълна невроендоскоп- асистирана евакуация на ИЦХ като рутинен метод при индицирани болни. 4 Да се проучи ефективността на невронавигацията (безрамковата стереотаксия) при невроендоскоп- асистираната евакуация на ИЦХ. 5 Да се разработи авторска модификация на система за невроендоскоп- асистирана евакуация на ИЦХ. 6 Да се осъществи клинично и образно проследяване на болните претърпели невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 7 Да се направи статистическа обработка и анализ на данните Хирургични индикации и подбор на пациенти. Включването на пациенти в проучването става на базата на критерии за включване и критерии за изключване, които са изброени по-долу: Критериите за включване на пациенти в проучването са: 1. Путаминален ИЦХ с обем по-голям от 30 мл; 2. Таламичен ИЦХ с обем по-голям от 20 мл и ИВХ с остра хидроцефалия; 3. Субкортикален кръвоизлив по-голям от 30 мл със значителен мас-ефект (изместване на срединна линия по-голямо от 5 мм и заличаване на перимезенцефалната цистерна) и неврологично влошаване. 4. Церебеларен ИЦХ, който води до неврологично влошаване и/ или стволова компресия и/ или хидроцефалия от вентрикулна обструкция. 5. Оперативна интервенция в рамките на 48 часа след инцидента. 6. Пациентите, които са на възраст под 45 години или нямат анамнеза за хипертонична болест трябва да се подложат на КТ с контрастна материя и КТ- ангиография, за да се изключи наличието на съдовата лезия или тумор. 7. Получено писмено информирано съгласие за участие в изследването. Критериите за изключване на пациенти проучването са: 1. ИЦХ последица на тумор; 2. ИЦХ последица на травма; 3. ИЦХ последица на коагулопатия (протромбиново време>12,2 секунди, парциално тромбопластиново време>35,5 секунди, броят на тромбоцитите<100 × 103/ μl); 4. ИЦХ последица на аневризма; 5. ИЦХ последица на артериовенозна малформация; 6. пациенти, приемащи антитромбоцитни или антикоагулационни медикаменти; 7. пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване; 8. пациенти с предоперативна GCS оценка по-малка от 4 или повече от 14т.; 9. пациенти без контролно КТ изследване в рамките на 3 дни след операцията; Oбща оперативна техника Оперативната интервенция се осъществява под обща анестезия. Прави се линеен кожен разрез с дължина 3-4 см. с последващо фрезово трепанационно отвърстие с диаметър 1.5-2 см. Кръстовидна инцизия на дура. Малка кортикотомия. Въвежда се прозрачна пластмасова работна тръба (троакар) с метален мандрен (12 мм външен диаметър, 10 мм вътрешен диаметър и дължина 8 см). Тази стъпка може да бъде направена в реално време под ултразвуков контрол или под невронавигационен контрол, по предпочитание на хирурга. След изваждането на мандрена, 2 мм 0°-30° обектив на ендоскопа (18 см в дължина; MINOP®, Aesculap) се въвежда в прозрачната работна тръба за визуализация по време на отстраняването на хематома. В зависимост от предпочитанията си, неврохирургът може да държи работната тръба и ендоскопа заедно или работната тръба да се държи от асистент или работната тръба да бъде фиксирана чрез фиксатор-адаптор с механично рамо. Менинджмънт на интраоперативно кървене Появата на интраоперативно кървене, изисква търпение и приложението на някои техники, за да се гарантира хемостаза. Кървенето от малка артерия или перфорантен съд може да бъде овладяно с упорита иригация за 2-5 минути. Това е така нареченият метод на „изчакай и виж ефекта на упоритата иригация с физиологичен серум“, който е основна техника на невроендоскопската хирургия. Ако тази техника не спре кървенето, източникът на кървене трябва да бъде идентифициран с помощта на техниката „балансирана иригация-аспирация”, която е описана от Nagasaka et al., 2009. С постоянна иригация и точкова аспирация, източникът на кървене обикновено може да бъде идентифициран. Източникът на кървене се коагулира. Използването на хемостатични агенти като Floseal (Baxter) е друга алтернатива. След отстраняването на хематома и щателна хемостаза, не се оставя дренажна тръба в кухината на хематома. Поставянето на интрапаренхимен или интравентрикулен катетър за мониториране на ICP, може да се има предвид при необходимост. В клиниката по неврохирургия при УМБАЛ „Света Марина“ гр. Варна са за период от три години (2012-2014) са осъществени 58 невроендоскоп-асистирани евакуации на интрацеребрални хематоми (ИЦХ), от които 9 са невронавигирани интервенции.Болните са разделени на четири групи спрямо местоположението на вътремозъчния хематом: субкортикална, путаминална, таламична и церебеларна, като допълнително всяка група се разделя на хематоми с пробив или без пробив към вентрикулната система. Съотношението жени/мъже в проучването е 39.65% / 60.35%. Възрастта на приетите болни с ИЦХ варира от 33 до 80 г., като средната възраст е 66,4 год., със средно отклонение от - 10,7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ИЗВОДИ • Ранната невроендоскоп-асистираната евакуация на ИЦХ е безопасна, ефективна и с отлични резултати в лечението на субкортикални и путаминални хематоми. • Ранната невроендоскоп-асистираната евакуация на таламични ИЦХ е свързана с лоши резултати, които не превъзхождат тези получени само при поставянето на външен вентрикулен дренаж. • Ранната невроендоскоп-асистираната евакуация на церебеларни хематоми се нуждае от допълнително проучване за оценка на ефективността й. • Рисковете при невроендоскоп-асистираната евакуация на ИЦХ са по-малки от рисковете при традиционния метод на хирургично лечение - чрез краниотомия. • Рецидивите, заболеваемостта и смъртността при невроендоскоп-асистираната евакуация на ИЦХ са по-ниски в сравнение със съобщените в литературата за традиционната краниотомия и евакуация на ИЦХ. • Скосеният връх на прозрачния троакар, използван в нашата серия, не е описан в литературата. Той осигурява значително по широко оперативно поле за аспирация на хематома и позволява използването на оптики от 30° и 70°. • Използването на авторския модифициран прозрачен троакар със скосен край позволява непрекъснато проследяване на хематомната граница с мозъка и значително подобряване на интраоперативната ориентация. Хемостазата с такава отлична визуализация е значително улеснена. По този начин комбинацията на ендоскопа с прозрачна обвивка постига минимална инвазивност подобна на иглова биопсия и максимална евакуация на хематома сравнима с тази при краниотомия. Хемостазата също се постига лесно, както при открита краниотомия. • Интраоперативно безрамковата стереотаксия (невронавигация) осигурява прецизна ориентация, локализация и водене при невроендоскоп-асистираната евакуация на ИЦХ. • Невронавигацията в комбинация с невроендоскопа повишават увереността на хирурга и безопасността на интервенцията, имайки положителен ефект върху всички етапи на оперативната интервенция. САМООЦЕНКА НА ПРИНОСИ ВЪВ ВРЪЗКА С ТЕМАТА 1. Дефинирани са прецизни индикации за осъществяване на невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 2. Дефинирани са прецизни контраиндикации за осъществяване на невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 3. Ранната и пълна невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ е въведена в Клиниката по неврохирургия на УМБАЛ “Св. Марина“, гр. Варна като рутинен метод на оперативно лечение при индицирани болни. 4. Проучена е ефективността на невронавигацията (безрамковата стереотаксия) при невроендоскоп-асистираната евакуация на ИЦХ. 5. Разработена е авторска модификация на система за невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 6. Осъществено е клинично и образно проследяване на болните претърпели невроендоскоп-асистирана евакуация на ИЦХ. 7. Реализирана е статистическа обработка и анализ на данните.

Grantor dc:publisher

Medical University of Varna

Year dc:date

2019

Authors dc:creator

• Илиев, Богомил
• Iliev, Bogomil

• intracerebral hematoma(ICH)
• neuroendoscope-assisted evacuation of ICH
• Неврохирургия / Neurosurgery

Repository record dc:identifier

http://repository.mu-varna.bg/handle/nls/50

OAI identifier oai:identifier

oai:repository.mu-varna.bg:nls/50