El nefrograma isotópico en la hipertensión arterial
CONCLUSIONES: 1. Hemos modificado, mejorándola, la técnica de obtención del Nefrograma Isotópico de modo que su tipificación y valoración tanto cualitativa como cuantitativa son más fieles y su realización sea más fácil. Los detalles de nuestra aportación a la técnica son: a) Posición del paciente en decúbito dorsal que aproxima todo lo posible los riñones a la pared posterior y en el interior, a su posición anatómica normal. b) Cabezas detectoras en posición vertical por debajo de la mesa de yacimiento y provistas de un colimador de gran ángulo, de diseño propio, que aseguran cualquier dirección un blindaje de plomo no menor de 2,5 cms. c) Utilización de un blindaje adicional, central, entre los detectores y por encima de ellos que impide el paso de cualquier radiación de un lado al otro y la interferencia de la que procede de la sangre en aorta. d) Mesa de tablero deslizable que facilita el contraje. e) Utilización de gran distancia (50 cms) entre la superficie activa del cristal sensible y la masa renal a fin de asegurar la constancia de la geometría local. f) Utilización en cada caso, de una cantidad fija de trazador (0,5 microcurios por kilo de peso del paciente). g) Inyección rápida, pero no brusca del trazador. h) Constante de tiempo de 5 segundos en el Katímetro. 2. La valoración cuantitativa de los trazados, se ha hecho en todos los casos con arreglo a nuestra técnica de “Valoración semicuantitativa del Nefrograma” anteriormente publicada y que se basa, en la búsqueda de la verdadera altura de la línea vascular, es decir, de aquella que expresa el nivel radiactivo de la sangre, que luego tomamos como 100 y sobre la que determinamos tres índices de concentración; el C/3 o concentración lograda a los 3 minutos, que es un índice muy independiente de las alteraciones dinámicas en el segmento excretor; el C/T que expresa la capacidad total concentradora del riñón y por fin el C/m o concentración por minuto, expresión del rendimiento o trabajo de la célula tubular renal. A estos índices propios, hemos añadido el Tmc, ya conocido y uno de aclaramiento a partir de la mayor concentración lograda y que en todo caso no refleja más que la existencia o no de alteraciones dinámicas en la vía excretora. En nuestra valoración hemos incluido todavía otro dato, este de índole cualitativa, que en nuestras series ha demostrado ser de gran valor y al que hemos bautizado con el nombre de “redondeamiento de ángulo” que designamos con la letra R y cuya intensidad de alteración medimos añadiendo al singo desde una a tres cruces, que en progresión creciente reflejan aquella. 3. En posesión de esta técnica y habida cuenta del papel importante que juega el riñón en la iniciación en algunos casos, mantenimiento y malignización de la hipertensión arterial, nos hemos planteado este trabajo de investigación, en el que por medio del Nefrograma isotópico, hemos estudiado el comportamiento de la función tubular renal en 100 enfermos no seleccionados, con diagnóstico clínico de hipertensión de varia etiología que nos han sido remitidos a tal fin. 4. Los 100 enfermos estudiados se repartían, con arreglo a su diagnóstico, así: Hipertensión esencial, 40 casos; Hipertensión por rigidez de vasos centrales, 10 casos; Hipertensión y pielonefritis, 14 casos; Hipertensión por nefritis crónica, 26 casos; Hipertensión y nefropatías varias, 10 casos, 3 de ellos de isquemia renal unilateral arteriográficamente comprobados. 5. Independientemente del diagnóstico clínico, a fin de facilitar su estudio cuantitativo y valiéndose ya de la forma en que se desarrollaron los trazados, hemos dividido cada lote en los siguientes subgrupos: a) Pacientes con trazados nefrográficos iguales en ambos lados y de aspecto normal. b) Pacientes con trazados nefrográficos iguales en ambos lados, pero de aspecto evidentemente anormal. c) Pacientes con trazados nefrográficos solo parecidos pero evidentemente anormales. d) Pacientes con trazados nefrográficos totalmente diferentes en ambos lados; y uno o los dos, evidentemente anormales. En todos los grupo y subgrupos, hemos determinado ya el Nefrograma medio entre riñón izquierdo y riñón derecho y en los subgrupos c) y d), el nefrograma medio entre riñón más afectado y menos afectado, por estimar que este tipo de apreciación es más correcta en los casos con alteración predominante unilateral, o por lo menos desproporcionada entre ambos lados. 6. El Nefrograma medio obtenido en estas circunstancias, nos permite hacer la afirmación, que la afectación renal va siendo más profunda en los casos de hipertensión, por el siguiente orden: Hipertensión esencial, Hipertensión por rigidez de vasos centrales, Hipertensión y pielonefritis e Hipertensión por nefritis crónica. 7. Los datos obtenidos de la valoración cuali y cuantitativamente de nuestros nefrogramas en la Hipertensión Esencial dan los siguientes resultados: Un 75% de pacientes los tienen anormal ya a la sola valoración cualitativa y son por tanto fácilmente reconocibles en el grupo. En la valoración cuantitativa de estos mismos casos lo que se encuentra es una clara disminución de los valores de todos los índices de concentración y más discreta del de excreción. Entre todos los índices, el C/m, es el que más claramente define el cuanto de la alteración. Como valores mínimos normales y a partir de nuestros propios casos, podrían tomarse los siguientes: C/3 = 125%, C/T = 150%; C/m = 30%; Tmc = 6. En la valoración cualitativa, el signo que más encontramos es el “redondeamiento del ángulo”, que aparece en uno o en los dos lados, en el 80% de casos. En el grupo compuesto por el 25% restante, con trazados con valoración cuantitativa normal y un desarrollo de apariencia muy próxima a la normal el signo del “redondeamiento del ángulo”, nos ha permitido separar como enfermos todavía otros 8 casos, iniciales si se quiere, pero en los que ya el nefrograma es capaz de recoger la falta de capacidad renal. Llama la atención el hecho, de que tan solo dos pacientes del grupo de 40 examinados y que representan el 5%, no han presentado alteraciones cualitativas ni cuantitativas de su nefrograma en vista de lo cual los hemos considerado indemnes renales. Esto es significativo, ya que hasta el presente, la participación renal en la Hipertensión Esencial se consideraba ausente y cuando aparecía se pensaba que existía una malignización del proceso. Si esto es así, en el nefrograma isotópico tenemos sin duda el instrumento más eficaz para demostrarnos precozmente la participación renal; y esto, antes de que ninguna otra prueba o análisis lo haya demostrado, como lo prueban estos mismos casos examinados, que si fueron etiquetados de hipertensión esencial, fue precisamente por la falta de hallazgos de participación renal en los exámenes clínicos al uso. Otro detalle significativo es el hecho de que uno solo entre los 40 pacientes del grupo haya presentado afectación renal unilateral, afectación que por otro lado no tuvo expresión anatómica en la exploración radiológica correspondiente. El hecho de esta rareza sería un argumento más a favor de que la afectación renal en la Hipertensión Esencial, cuando se presenta, es difusa y bilateral. El intento llevado a cabo en este grupo, de correlacionar la edad con las alteraciones del trazado nefrográfico, ha podido probar que esta no existe. 8. En la hipertensión por rigidez de vasos centrales, el estudio de los trazados nefrográficos muestra de un modo evidente la acción de la enfermedad fundamental sobre los vasos, que se traduce por una alteración igual o parecida en ambos lados, y que en lo cuantitativo se refleja por una mayor disminución de los índices de concentración y la presencia casi constante del signo de “redondeamiento del ángulo” o su equivalente, el ángulo muy abierto y aplanado. 9. En el grupo de Hipertensión arterial y pielonefritis, solo un caso presenta un Nefrograma que traduce una extensión renal bilateral e igual, que debe corresponder seguramente a una fase final. En la mayoría de los casos, aunque la afectación es predominante bilateral, la de un lado es mayor que la del contrario y en un pequeño grupo, esta diferencia muy notable, reflejando en todo caso, la profunda alteración renal ante un proceso infectivo diseminado, que sin embargo puede afectar más a un lado que a otro. Los índices de concentración y de aclaramiento son más bajos aún que en los otros grupos, pero el Tmc no está más alargado, sino al revés, puede estar acortado. La mayor importancia del uso del Nefrograma en este grupo está, en su posibilidad de demostrar la presencia de incluso pequeñas alteraciones dinámicas de las vías excretos, las primeras que pueden presentarse en un proceso, que muchas veces comienza por ellas. También la posibilidad de descubrir aquellos casos de afectación renal unilateral, cuya excisión quirúrgica pueda resolver el problema infeccioso del paciente, es una indicación específica del Nefrograma, que no implica riesgo alguno de difusión de la enfermedad y al mismo tiempo nos da noticia exacta de la función renal del lado sano. En las fases avanzadas de la enfermedad, la desigualdad de afectación renal en ambos lados puede ser un indicio en el diagnóstico de su etiología y por fin, durante el tratamiento, el estudio seriado de la función puede ser la mejor guía para conocer la eficacia o no del tratamiento específico de su infección. 10. El grupo de Hipertensión por Nefritis Crónica es el más expresivo en cuanto a la afectación renal. Todos los índices de concentración son inferiores en valor a la mitad el valor medio mínimo normal. Una cosa nos llama particularmente la atención en este grupo. Generalmente se ha admitido que el Tmc es un buen índice de la función renal. En nuestra casuística, en este grupo, en el que hallamos los índices de concentración más bajos, el Tmc no está alargado y en el Nefrograma medio entre riñón más y menos afectado, en el lado más afectado es incluso menor que el normal. Para nosotros, existiría una situación de insuficiencia del túbulo renal que se manifestaría primariamente, no por la falta de avidez por el Hippuran típica por ejemplo de la esclerosis renal constituida, sino por un estado intermedio de “fácil agotamiento”, o quizás expresado de otro modo, falta de fuerzas de reserva para llevar a cabo la labor concentradora propia del túbulo renal. Desde el punto de vista cualitativo, el redondeamiento del ángulo o el aplanamiento de la curva están siempre presentes ya que son reflejo ambos signos, de la lesión del parénquima renal, que en la nefritis crónica o encronizada debe existir siempre. 11. En el grupo de hipertensión por otras nefropatías, se incluyen 3 casos de estenosis de una arteria renal comprobados arteriográficamente. Los trazados no tienen un carácter que pudiera llamarse propio, quizás porque representan casos muy distantes entre sí en su fase de desarrollo. Parecen característicos, la desigualdad de función entre ambos lados y el alargamiento desproporcionado del Tmc en el lado afecto, que no va unido, como sería de esperar, a una disminución clara y proporcional del C/m. 12. En grupo aparte hemos estudiado la coincidencia de hipertensión y diabetes mellitus separando para ellos tres grupos: Hipertensión Esencial y Diabetes, Hipertensión por nefritis crónica y Diabetes, y por fin Síndrome de Kimmelstiel-Wilson. En todos ellos, tanto el curso de los trazados, como la valoración cuantitativa traducen la afectación vascular y difusa propia de esta ingerencia, y si algo llama la atención, en su comparación con los otros grupos, es la intensidad y paralelismo de las alteraciones registradas. 13. Estimamos el Nefrograma isotópico como una exploración obligada en todos los casos de hipertensión arterial. Cuando la descubrimos en un paciente, a fin de averiguar si existe o no una afectación renal y en caso positivo, si esta es uni o bilateral y su cuantía. En el curso de la misma, para seguir de cerca su evolución, ya que reiterado en el tiempo (y a ello se presta esta prueba como ninguna, por su sencillez de ejecución, inocuidad y escasa molestia para el paciente), podemos en todo caso objetivar, tanto la detención del proceso, como su regresión o lo que es mucho más frecuente su marcha inexorable. También lo estimamos indispensable en aquellos casos con afectación renal unilateral en que precisamente por su localización del proceso puede pensarse en una intervención cruenta. La anulación o grave compromiso de la función en el lado afecto, juntamente con la comprobación de una buena función renal en el lado pretendido sano, serán sin duda la clave del buen éxito en todos los casos.
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