Protocolo computerizado para el estudio de la función global y regional del ventrículo izquierdo con isótopos radiactivos
Durante la pasada década hemos asistido a un importante desarrollo de técnicas nucleares aplicadas al estudio del corazón, hasta el punto de que hoy se habla de “Cardiología Nuclear” como especialidad (o más modestamente “subespecialidad”) con entidad propia y en algunos países desarrollado, especialmente Alemania Federal y U.S.A., existe un número creciente de Servicios y profesionales especialistas dedicados exclusivamente a desarrollar y aplicar estas técnicas. Tras la radiocardiografía, la captación positiva del infarto agudo de miocardio, el diagnóstico y cuantificación de shunts y las imágenes de perfusión miocárdica con talio-201, han sido los estudios de función ventricular realizados con ayuda de computadores los que en los últimos años han despertado mayor expectación en los medios cardiológicos y de Medicina Nuclear. En nuestro país el desarrollo de estas exploraciones sufre un considerable retraso por causas en parte ligadas a la recesión económica que padecemos y su repercusión en la puesta al día de los equipos hospitalarios. El Hospital Universitario de Sevilla no ha sido ajeno a tal situación, pero aún partiendo de esta circunstancia adversa, pensamos que el gran impacto que estaban teniendo estas técnicas en la cardiología de los países más desarrollados y las posibilidades que quedaban abiertas para investigar y seguir avanzando hacía importante el intentar no perder el tren en marcha. Contábamos para ello con un computador existente en el Servicio de Medicina Nuclear que, aunque no pensado inicialmente para ello ya que su adquisición data de 1975, podría sernos útil si le adaptábamos los programas necesarios. Así nos decidimos a contactar con alguno de los Centros de mayor prestigio internacional en Cardiología Nuclear, y en concreto conseguimos del Inselspital en Berna y de la Vanderbilt University en Nashville programas para el procesado de las imágenes obtenidas con las técnicas de primer paso y de equilibrio. Con la puesta a punto de estos programas en nuestro computador iniciamos la realización de estudios en estrecha colaboración con los Servicios de Cardiología y Coronarias. Los resultados iniciales obtenidos fueron buenos en cuanto a los valores de fracción de eyección. No obstante una vez familiarizados con la técnica de exploración y con los programas de procesado y recogiendo sugerencias de los Cardiólogos, comprobamos déficits de importancia en estos programas. Estas deficiencias se referían tanto a la dificultad de interpretar y valorar objetivamente las anormalidades de movilidad de la pared ventricular desde las imágenes funcionales visualizadas en el monitor o reproducidas en Polaroid, como a la falta de obtención de parámetros importantes, como los volúmenes, para conocer el estado funciona del ventrículo izquierdo. Esto nos decidió a plantearnos un trabajo de programación propio con el objeto de subsanar estas deficiencias y completar un protocolo de estudio funcional del ventrículo izquierdo. Las funciones que nos propusimos debería cumplir este protocolo computarizado serían las siguientes: 1. Integración de los resultados de las exploraciones de primer paso y equilibrio en un solo estudio, obteniendo imágenes en papel a tamaño cercano al real en las dos proyecciones oblicuas anterior derecha e izquierda. 2. Poder visualizar en estas imágenes los bordes de telediastole y telesistole superpuestos. 3. Valoración de la movilidad de la pared ventricular en base a estas imágenes superpuestas. 4. Cálculo de la fracción de eyección por el método de cuentas en ambas técnicas de primer paso y equilibrio. 5. Cálculo por métodos planimétricos del volumen telediastólico, y, consiguientemente, del volumen telesistólico, volumen latido y gasto cardiaco. 6. Calculo de la superficie corporal y los correspondientes índices de los volúmenes anteriores. 7. Calculo del tiempo de tránsito pulmonar y el volumen sanguíneo del lecho pulmonar. 8. Completar todo ello con un pequeño informe-resumen final. 9. Recoger todo lo anterior presentado en una sola hoja de impresora con la posibilidad de obtener el número de copias que se deseen de forma automatizada. El objetivo a conseguir los veíamos claro y concreto. Se trataba de obtener con un mínimo de molestias para el paciente, un estudio de la funcionalidad ventricular completo, rápido y reproductible que pudiera ser de aplicación rutinaria en la clínica. Un protocolo de tales características no solo sustituye en gran medida a la ventriculografía de contraste obtenida mediante cateterización cardiaca, sino que en algunos aspectos es claramente superior, como en su carácter no invasivo, en no provocar alteraciones hemodinámicas, en obtener dos proyecciones con una sola inyección, en el método de cálculo de la fracción de eyección que no requiere asunciones geométricas, en la obtención de datos como el tiempo de tránsito pulmonar, el volumen sanguíneo del lecho pulmonar y la curva volumétrica de un ciclo cardiaco representativo desde la que pueden deducirse parámetros de contractilidad y distensibilidad miocárdica, y, por último, es superior también en la economía y rapidez del método. Por el contrario, con estas exploraciones no podremos medir presiones, analizar gasometría y solo indirectamente podremos valorar la funcionalidad valvular. Hemos de decir para finalizar que la gran aceptación del protocolo que hemos desarrollado se ha traducido en una espectacular demanda de exploraciones que pueden ser hoy realizadas de forma normal en nuestro Servicio de Medicina Nuclear, y en las peticiones que hemos recibido de otros Centros Hospitalarios para la puesta en práctica de dichos Centros. Con él creemos que podemos ayudar al necesario impulso que deben recibir estas exploraciones en nuestro país para poner esta parte de la Cardiología y de la Medicina Nuclear al nivel que se merece. Los resultados clínicos obtenidos y que presentamos en la segunda parte de este trabajo nos hacen creer que su impacto, no se debe tanto a esnobismo u otras razones similares ligadas a la novedad, sino a un riguroso valor diagnóstico. Como exponíamos en la introducción, el objetivo primario que nos propusimos con este trabajo fue desarrollar una técnica diagnostica, compleja en su proceso pero prácticamente inocua para el paciente, completándola al máximo en sus datos útiles y automatizándola con el fin de conseguir su aplicación rutinaria en la práctica clínica. El resultado de este trabajo habría de ser pues concreto, y así no fue no respondería a su planteamiento inicial. El propio desarrollo de la parte clínica que presentamos la valoramos como un primer resultado positivo ya que fue posible realizarla en poco tiempo gracias al gran incremento en la demanda de exploraciones que recibimos, por la vía asistencial normal, desde que iniciamos el trabajo con nuestro programa. De los resultados obtenidos en este estudio vamos a concretar algunas conclusiones que hacen referencia a la utilidad del protocolo en sí, a la fiabilidad de los resultados obtenidos y a su utilidad clínica. Estas son las que siguen: 1. La posibilidad de visualizar los límites superpuestos de la cavidad ventricular en telediastole y telesístole en dos proyecciones (oblicua – anterior derecha e izquierda) un tamaño cercano al real (escala 1/1,2) permite una fácil valoración de la movilidad segmentaria de prácticamente toda la pared miocárdica y del tamaño del ventrículo. 2. El cálculo de la fracción de eyección según el método de cuentas representa un gran avance respecto a las técnicas clásicas de la ventriculografía de contraste al no requerir asunciones geométricas sobre la morfología de la cavidad ventricular. 3. Al ser la fracción de eyección el parámetro de mayor utilidad clínica para conocer el estado funcional del ventrículo izquierdo, su obtención por dos métodos distintos y simultáneos, como son el primer paso y el equilibrio con “gate”, reviste una especial importancia y un control de calidad en cada uno de los estudios que se realizan. 4. La automatización que hemos conseguido con nuestro programa en el cálculo de la fracción de eyección por los dos métodos, de los volúmenes telediastólico, telesistólico y latido, del gasto cardíaco y sus respectivos índices por m2 de superficie corporal, y del tiempo de tránsito y volumen sanguíneo pulmonar reduce considerablemente los tiempo de análisis de los datos y la posibilidad de error humano en el proceso. 5. El hecho de recoger todos los datos, más las fisuras, como protocolo final, en una hoja de la impresora, junto con el informe del médico que realiza la exploración y el número de copias que se requiera al computador, elimina prácticamente os trámites administrativo, siempre importantes en un Servicio Hospitalario centralizado, y permite al clínico disponer del resultado de la exploración de forma inmediata. A partir de los resultados obtenidos en el estudio comparativo, con la ventriculografía de contraste podemos concluir: 6. Las imágenes de la cavidad ventricular obtenidas con estas técnicas isotópicas, a pesar de su inferior resolución, son superponibles a las obtenidas por cateterización cardíaca, existiendo una significativa coincidencia en la detección de anormalidades de motilidad de la pared ventricular. 7. Los valores de fracción de eyección obtenidos en la técnica de primer paso presentan una excelente correlación con los obtenidos en el equilibrio y en la ventriculografía de contraste (p<0,001). 8. Las técnicas planimétricas para el cálculo del volumen telediastólico utilizadas en ventriculografía de contraste son aplicables a las imágenes isotópicas. La correlación de resultados obtenidos por ambos procedimientos (p<0,001) si lo demuestra. Como conclusiones más importantes del estudio clínico que hemos realizados en pacientes con enfermedad coronaria y miocardiopatías, destacamos: 9. El estudio de motilidad de la pared ventricular es de gran utilidad para conocer el grado de extensión del infarto de miocardio ya que existe una marcada coincidencia entre las zonas detectadas de hipoquinesia o aquinesia y la región necrosada. 10. Las imágenes que obtenemos en nuestro protocolo son de gran utilidad en el diagnóstico de los aneurismas post-infarto. 11. El valor de la fracción de eyección es un dato determinante para aventurar el pronóstico en los pacientes coronarios. 12. Los valores que hemos obtenido de fracción de eyección, volúmenes, así como en las anomalías de motilidad, en pacientes con enfermedad coronaria, miocardiopatía congestiva e hipertrófica, presentan desviaciones estadísticas claramente significativas respecto a la normalidad y son por tanto útiles en el diagnóstico y evaluación de estas entidades. Como conclusión fina diremos que el protocolo que hemos desarrollado permite al Cardiólogo acceder a una serie de parámetros de gran importancia en la clínica que hasta hace poco solo era posible obtener con la cateterizción cardíaca, y abre posibilidades nuevas para el estudio de la contractilidad y distensibilidad miocárdica a través del estudio de la curva volumétrica ventricular.
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