Bases morfológicas del carácter secretor y de la diferenciación glanduloide en los carcinomas mamarios
La alta morbilidad y mortalidad causada por el cáncer de la mama ha sido en el pasado, y sigue siéndolo en el presente, un potente estímulo para nuevas y mejores investigaciones sobre este tema. Dado que este órgano ocupa el primer puesto en cuanto a incidencias de lesiones malignas en el sexo femenino, según todas las estadísticas mundiales, y al mismo tiempo es un órgano fácilmente accesible a la exploración y detección de estas lesiones no es de extrañar la gran abundancia de bibliografía que, sobre los tumores de esta glándula, existe. Aún cuando todavía permanecen ocultas las causas etiopatogénicas responsables de la aparición de estas neoplasias, no por ello cesan los esfuerzos de cientos de investigadores, de todo el mundo, que tratan de conocer, por lo menos, su curso evolutivo, sus especiales formas de presentación y el pronóstico particular asociado a cada una de ellas. Como fruto parcial de estas investigaciones se ha conseguido determinar la existencia de múltiples tipos histológicos, que antes se incluían en el conjunto general de los carcinomas. nuevos tipos histológicos que si bien nos han servido para caracterizar formas clínicas con pronóstico diferente al de otros tumores, en otras ocasiones solo han servido para acrecentar, interminablemente, la ya larga lista de los tumores posibles de este órgano. Antes de comenzar a analizar someramente la situación actual de estas neoplasias, es imprescindible conocer la histología normal del órgano donde asientan; su recuerdo nos permitirá valorar, en su justa medida, los criterios histogenéticos que se vienen utilizando como base de numerosas clasificaciones. El carcinoma de la mama, de todos es conocido, constituye el tipo de neoplasia maligna más frecuentemente diagnosticada, representado cerca del 40 por 100 de todos los tumores malignos de la mujer. A pesar de que la mama es un órgano fácilmente accesible a la exploración clínica y de que cada vez disponemos de mejores y más sofisticados métodos para su detección precoz, las cifras de mortalidad originadas por estos tumores siguen siendo preocupantes. Las dificultades que encuentra los médicos ante estas neoplasias son múltiples y derivan, por un lado de la problemática inherente a su diagnóstico temprano y por otro, aún más importante, por que todavía desconocemos en gran medida la bilogía de estas neoformaciones. A estas dificultades hemos de sumar las causadas involuntariamente por los propio histopatólogos, quienes en un loable intento por ser cada vez más precisos, construyen clasificaciones más y más complejas y no cesan de introducir en ellas nuevos grupos y subtipos en vez de simplificarlas al máximo y darles un valor clínico eminentemente práctico. Como resultado de lo anterior, en los últimos años se han venido considerando nuevos tipos histológicos de dudosa significación clínica, entre los que destacamos a los conocidos como carcinomas de células en anillo de sello. Un dato común a casi todas las neoplasias es el hecho de que las células tumorales tratan de reconstituir, de forma anómala, la estructura morfológica del órgano de donde se originan, e incluso pueden tratar de asumir una responsabilidad funcional equivalente. Por ello no puede extrañarnos el que algunos tumores de la mama presenten rasgos morfológicos que nos hablen a favor de una potencialidad secretora activa. Hoy en día esta fuera de toda duda el hecho de que algunos carcinomas mamarios pueden llegar a mostrar una clara tendencia a la diferenciación secretora que se manifiesta no solo en la elaboración de mucosustancias, sino también en la producción de proteínas lácteas específicas, tales como la caseína. Pues bien, los carcinomas de células en anillo de sello constituyen en la actualidad el soporte utilizado por diferentes autores para llamar la atención sobre esta diferenciación funcional. Por todo ello es por lo que nos hemos planteado en el presente trabajo, el valorar en su justa medida este grupo de neoplasias sobre las cuales no existe un criterio unánime. Mientras que algunos investigadores los consideran como las variantes secretoras de algunos carcinomas lobulillares, otros piensan que no tienen ninguna relación con ellos. Se trataría, para estos últimos, de formas particulares de los carcinomas coloides clásicos en los que la producción de mucina permanece fundamentalmente intracelular, al contrario de lo que en aquellos ocurre. Íntimamente relacionado con esta disparidad de criterios esta el hecho, recientemente descrito, de la existencia de luces intracitoplasmicas (LIC) dentro de las células tumorales, debatiéndose aún si son meros artefactos de fijación o si constituyen, realmente, alguna estructura específica de las células proliferantes de estos carcinomas. Mientras que para unos investigadores, la presencia de estas LIC sería la responsable de la apariencia en anillo de sello de las células, para otros, estas estructuras no constituyen un argumento suficientemente válido para incluir estos tumores en la categoría de los carcinomas de células en anillo de sello de la mama. Por consiguiente, el objeto de esta investigación estriba en tratar de aclarar varias cuestiones directamente relacionadas con estos tumores: - ¿Constituyen los carcinomas de células en anillo de sello de la mama entidades representativas de las variedades secretoras de los cánceres mamarios? - ¿Representan las LIC algún tipo de diferenciación celular específica de algún tipo tumoral? - ¿Son realmente diferentes las células con LIC de las células en anillo de sello? - ¿El patrón histológico de estos carcinomas es lo suficientemente preciso como para permitir su aislamiento y catalogación entre las otras variedades de carcinomas? - ¿Merece la pena considerar de forma aislada, desde el punto de vista clínico, al grupo de los carcinomas de células en anillo de sello? - ¿Se puede reconocer algún paralelismo entre estos carcinomas y el grupo general de los carcinomas mamarios en relación al grado de diferenciación funcional? - ¿Es tan agresivo el pronóstico de los carcinomas de células en anillo de sello como se ha sugerido repetidas veces en la literatura? CONCLUSIONES: 1. Los carcinomas mamarios sólo pueden originarse a partir de la célula epitelial secretora ya que todavía no se ha encontrado ningún argumento suficiente para sugerir una participación activa de la célula mioepitelial. 2. Cualquier clasificación de base histogenética de deberá ser, en consecuencia, muy simple. La multiplicidad de tipos histológicos provine únicamente de los diferentes patrones de crecimiento y organización tumoral. 3. Determinados carcinomas mamarios muestran una especial tendencia a la diferenciación secretora, fiel reflejo de la potencialidad funcional del órgano de donde proceden. 4. Esta diferenciación secretora se manifiesta bioquímicamente por la elaboración de mucinas que, probablemente, precede a la elaboración de proteínas lácteas. 5. Desde el punto de vista morfológico esta diferenciación secretora se manifiesta por la organización glanduloide o tubular. 6. La elaboración de mucinas es un hecho prominente en algunos tipos histológicos, tales como los carcinomas coloides, los conocidos como carcinomas de células en anillo de sello, algunos carcinomas lobulillares y los carcinomas papilares. 7. Las luces intracitoplásmicas, que son muy abundante en los carcinomas de células en anillo de sello, no constituyen un artefacto de técnica, sino que son estructuras reales. 8. Su origen está directamente relacionado con el aparato de GOLGI, del cual proceden. 9. Previa su constitución y función, las luces intracitolplásmicas contribuyen a la formación de estructuras glanduloides o tubulares. 10. La especial morfología de estos tumores permite sospechar la posibilidad de la existencia de, al menos, dos variedades tumorales diferentes, que pueden estar ligadas topográficamente y funcionalmente relacionadas. 11. Estadísticamente es significativo el que los tumores más directamente relacionados con los carcinomas de células en anillo de sello, sobre todo en sus aspectos morfo-funcionales, son los carcinomas tubulares y aquellas variedades mixtas con claro componente tubular. 12. En este sentido, una variedad de los carcinomas de células en anillo de sello tan solo representaría un estadío evolutivo intermedio entre las neoplasias más indiferenciadas y aquellas con mayor grado de diferenciación. 13. Histogenéticamente, esta variedad podría proceder tanto de carcinoma de tipo ductal como lobulillar. 14. Otra variedad posible de los carcinomas de células en anillo de sello esta emparentada con los típicos carcinomas coloides y su origen podría ser de tipo ductal. 15. Es posible, y de hecho se reconoce con gran frecuencia, la coexistencia de ambas variedades tumorales en una misma neoplasia. 16. Desde el punto de vista clínico no se registran diferencias de comportamiento entre los carcinomas de células en anillo de sello y el resto de los carcinomas mamarios. 17. En relación con la posible evolución más agresiva de estos carcinomas, no hemos podido encontrar ningún dato que apoye esta hipótesis. 18. Dado que histológicamente se sitúan en un escalón intermedio entre los tumores indiferenciados y aquellas formas claramente diferenciadas, el pronóstico debería seguir un curso que se situaría entre el más agresivo de los primeros y el favorable de los últimos. 19. La presencia de luces intracitoplásmicas y de células en anillo de sello no es patognomónica de ningún tipo histológico de los carcinomas mamarios, por lo cual no consideramos oportuno el incluir este tipo histológico en las ya demasiado complejas clasificaciones. 20. La existencia de luces intracitoplásmicas tampoco es exclusiva de los carcinomas de la mama, ya que se ha podido demostrar su existencia en múltiples carcinomas de muy variados órganos.
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