Estudio capsulográfico de la cadera tras la resección modificada y su repercusión en la evolución de la misma
Con este trabajo nos proponemos el estudio anatomo funcional de la articulación coxo-femoral tras la resección modificada de la epífisis proximal del fémur. La técnica de la resección fue inicialmente ideada y empleada por GIRDLESTONE para el tratamiento de la tuberculosis ostecarticular de localización coxo-femoral, habiéndose ampliando ulteriormente el campo de sus indicaciones, utilizándose en algunos casos de determinadas formas coxartrosis, como por ejemplo las bilaterales protuberantes, en ciertos procesos tumorales que asientan en esta porción del hueso, y en algunas fracturas subcapitales del cuello femoral. Evidentemente que tras la resección de la cadera, no existe esta como tal articulación, resultando una cadera “bailante” en el más amplio sentido de la palabra. Ciertamente que esta intervención quirúrgica provoca una inestabilidad completa de la pelvis, al no tener el apoyo bilateral en los cuellos femorales y sus cabezas. Con toda exactitud se pude considerar que los músculos glúteos mediano y menor y el tensor de la fascia lata, al disminuir su longitud, por el ascenso, inevitable, del fragmento distal del fémur, disminuye su brazo de potencia, y disminuye su tonicidad. Pero es también tan cierto como lo precedente que es una intervención quirúrgica que ha solucionado muchos problemas, a veces vitales, para ciertos enfermos. Puesto que creemos que la resección seudoartrósica de la cadera tipo GIRDLESTONE tiene sus indicaciones en la clínica quirúrgica de esta región esquelética humana, hemos puesto todos nuestros esfuerzos para que esta inestabilidad pélvica, esta cadera bailante, y esta claudicación permanente que queda en los enfermos sea la menor posible. Hemos pensado que si se hacen, no sólo la técnica quirúrgica lo menos exerética posible, sino la reconstrucción de la cápsula completamente anatómica, y se somete al paciente a un intenso periodo de rehabilitación funcional y de recuperación muscular, los resultados se pueden mejorar, y esta técnica que en el sentir de muchos autores es “técnica de salvamento”, se pude indicar en mayor número de casos. El planteamiento del problema, es decir, el estado en que queda la “zona articular” de la cadera, después de haber resecado la cabeza del fémur, nos presenta dos cuestiones, a nuestro juicio, fundamentales: - ¿Qué sucede con la cavidad capsular?, ¿hasta qué punto se retrae o hasta qué punto se rellena de tejido de granulación? - ¿Qué influencia puede tener en el resultado funcional de esta intervención la conservación de la cavidad capsular? Antes de exponer la sistemática que hemos seguido en este trabajo, con el que optamos al Grado de Doctor, es necesario indicar que la en la técnica original de GIRDLESTONE se reseca no sólo la cabeza del fémur, sino el rodete glenoideo del cotilo y todo el tejido que rodea a la articulación, es decir la cápsula, la sinovial y los ligamentos anteriores y posteriores que refuerzan la cápsula. Nosotros, modificando en cierto grado esta técnica, sólo hemos limitado la resección a la cabeza, propiamente dicha, remodelando, pero exclusivamente remodelando, el muñón cervical, y conservando totalmente la cápsula y los ligamentos. La sistemática seguida para el desarrollo de este trabajo ha sido la siguiente: En primer lugar hacemos una revisión de la anatomía funcional de la cadera normal, dedicando un especial interés a todo lo que, a nuestro juicio, interviene para la mejoría de la de ambulación de estos pacientes, es decir cápsula, ligamentos y músculos. Hemos creído pertinente incluir en este capítulo el estudio de los conocimientos actuales acerca de la vascularización de la cabeza femoral, puesto que consideramos como punto de partida y base de esta técnica quirúrgica en algunas fracturas del cuello femoral. Hemos hecho un estudio detenido de los músculos y su acción puesto que en ellos se apoyará ulteriormente la cadera resecada. En un segundo capítulo se estudia la biomecánica de la cadera normal, pero no basándonos exclusivamente en los conceptos clásicos de la estructura interna y externa, sino haciendo también un estudio de los factores de captación de la cabeza al cotilo, ya que estos son los que van a faltar, en un estado posterior, cuando la cadera ha sido resecada. Al final del capítulo se establece un estudio de lo que sucede con la cadera resecada, y de esta manera un paralelismo entre los dos puede darnos una idea más aproximada de la necesidad de establecer una estabilidad mayor en este tipo de intervención. Es necesario hacer notar aquí, que existen diferentes técnicas que si consiguen esta estabilización habiendo resecado la extremidad proximal del fémur, pero es también necesario indicar que tales técnicas, como por ejemplo la resección-angulación de MILCH, son mucho más peligrosas para la vida de determinados pacientes, que por su edad y estado general no son capaces de soportar una intervención de mayores riesgo. En el tercer capítulo se hace un estudio de la técnica seguida por nosotros de la resección-seudoartrosis de la cadera, pero antes hacemos una exposición de las vías de abordaje a la articulación de la cadera, y posteriormente una crítica de las mismas. En un cuarto capítulo se estudia el METODO seguido por nosotros, es decir la capsulografía. Este capítulo se inicia con la exposición de la llamada Parte General en donde se hace un estudio de la Historia, técnica e Indicaciones de la artrografía de la cadera, y en una Segunda Parte o Parte Especial se hace referencia al método seguido por nosotros, la técnica por nosotros utilizada y las complicaciones habidas en toda la serie. El capítulo siguiente es el que refleja los resultados obtenidos; la morfología del área capsular y su descripción; el contorno capsular y sus variedades, en las distintas proyecciones utilizadas. Siguiendo los datos personalmente obtenidos, hacemos una clasificación atendiendo al grado de repleción capsular, un estudio de la resistencia a la repleción y una síntesis comparativa entre los resultados obtenidos y los funcionales. También hacemos un estudio tomográfico en cuatro casos de la serie, describiéndose la profundidad del área capsular y sus contornos. El capítulo sexto es el que describe el material utilizado; los casos clínicos y sus características particulares. Por último, en el séptimo y último capítulo se presentan las conclusiones. Este trabajo ha sido realizado en la Iª Cátedra de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla que dirige el Profesor, Doctor Don Sebastián García Díaz. La trayectoria vital de un hombre sólo la pueden determinar quienes han tenido la oportunidad de convivir con él, en el diario quehacer, en las satisfacciones del trabajo realizado, en las tenebrosas veladas de la preocupación por el enfermo. En todos estos momentos, es decir, los difíciles, se perfilan, crudamente, las cualidades de una persona: su calidad humana, su capacidad de compresión, su caballerosidad, su señorío. Y es evidente que en los extraordinarios años de mi vida universitaria pasados muy cerca del Profesor García Díaz, aprendiendo de él las difíciles lecciones de humanidad, amén de las científicas, he podido aprender a calibrar la extraordinaria personalidad del Director de este trabajo: honestidad, sinceridad, caballerosidad, hombría de bien, profundidad de conocimientos, saber hacer, etc. Es para mí una enorme satisfacción poderle decir desde estas páginas unas palabras escuetas: Gracias, muchas gracias. Gracias también al Profesor Pera Blanco-Morales que en sus días de Adjunto de esta Cátedra me alentó a proseguir en la brecha. Gracias, así mismo, a los Doctores Gutiérrez Goicoechea, Fernández Sánchez, Iturrate Vázquez y Barbudo Melguizo que con su extraordinaria colaboración hicieron posible que este trabajo llegara a su final. Especial mención me merecen los Doctores Campoy y Arduan, del Departamento de Radiología de la Facultad, que con su maestría en el que hacer radiológico contribuyeron muy especialmente a la visualización e interpretación de las capsulografías obtenidas.
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