La valoración psicológica del recién nacido y su utilización como pronóstico en casos anoxia
METODOLOGIA 1º. Clínico 2º. Experimental 3º. Estadístico 4º. Transversal, repetido 5º. Comparativo Analizando cada uno de ellos tenemos. 1º) El Método Clínico, es decir la valoración clínica, del estado del Recién Nacido es utilizado criterio de normalidad o anormalidad. Según exista o no sufrimiento fetal, mayor o menor vitalidad al nacer, asfixia, cianosis, convulsiones, respiración superficial o profunda, etc. (ver gráficos) estará en uno de los dos grupos investigados por nosotros. Más adelante describiremos un baremo de valoración clínica con una escala de 0 a 3 puntos, con objeto de tener unidades de medida que puedan sernos útiles para comparar su estado clínico con su estado psicológico. 2º) La insistencia en hablar del método experimental separándolo de los siguientes (estadístico, transversal, correlacional) ya que al fin y al cabo son experimentales, es debido a la necesidad de exclusiva metodológica que el Recién Nacido nos plantea. Todo el desarrollo de la sicología del Recién Nacido se debe a las ideas conductivistas y experimentalistas. Aunque se trate de medir algo tan difícilmente mensurable como lo humano, en el Recién Nacido no tenemos otro camino. Esto no quiere decir que consideremos el método experimentalista como el adecuado para conocer sicológicamente al hombre. Cuando valoramos algunos de los aspectos del Recién Nacido como el Vigor al agarrar, umbral al dolor, reacción a las excitaciones suaves, etc. lo hacemos siempre con un método conductista. Medimos la reacción de su conducta ante tal o cual estímulo o situación. 3º) El Método Estadístico es utilizado profusamente en nuestro trabajo. cada uno de los resultados obtenidos en cada niño se tratan según la fórmula de la desviación tipo o desviación estándar: D.T. = Que utilizaremos después para comprobar la confiabilidad de la prueba a través de: 1º Hallazgo de la curva normal de cada Item para compararla con la Curva Normal Teórica. 2º Hallazgo del Error probable de cada Item. 3º Comparación de frecuencias y Puntajes. Con todo ello haremos un tratamiento estadístico de datos obtenidos en la ampliación de la sistemática de la valoración del Recién Nacido a cada niño. Aunque con menor complicación estadística también llevaremos a gráficos y porcentajes cuantas medidas son atribuibles a estas formas de tratamiento comprobatorio. 4º) Método transversal repetido, es decir el estudio de una muestra de la población concreta en cortes transversales en distintos momentos de su evolución. Hemos preferido este método al longitudinal por ser este último menos fiable, utilizar descripciones biográficas continuadas que aunque tienen la ventaja de carecer en cierto aspecto de las deformaciones posibles a una situación provocada, tienen el peligro de poseer una especial visión subjetivista expuesta a la catatimia. Es muy difícil una descripción continuada, con frecuencia estas investigaciones han sido hechas en familiares de los investigadores. Aunque no neguemos en absoluto los posibles beneficios obtenidos, utilizando el método longitudinal, son obvias las dificultades que entraña al ser aplicado a un gran número de niños. 5º) Método comparativo, correlacional. Se verifica una correlación entre los factores evolutivos de cada niño (valoración psicológica de los mismos niños en diversos momentos e su vida) y su estado en el momento de nacer (ver cuadros final). TECNICA Las Técnicas aplicadas son de dos tipos: A. Técnicas de valoración sicológica. B. Técnicas de valoración clínica. A su vez estos dos grupos tienen varios aspectos: A. Técnicas de valoración sicológica. 1.- Sistemática de valoración sicológica del Recién Nacido. 2.- Sistemática de valoración sicológica de estos mismos niños, pero vistos. a) Con 1 año de vida b) Con 5 años de vida B. Técnicas de Valoración clínica (Baremación de un puntaje de 0 a 3 de la sintomatología clínica encontrada en el Recién Nacido. De cada una de estas técnicas vamos a insistir y detallar aquellas que tienen mayor interés para nuestro trabajo. En primer lugar la Sistemática de Valoración del Recién Nacido basada en la idea originas de Francis K. Graham y que es la base de nuestro trabajo. Técnica de Valoración del Recién Nacido. Son cinco pruebas diferentes. De ellas la 2ª y la 3ª con 5 y 2 subpruebas respectivamente lo que hace un total de 10 Items diferentes para ser investigados en cada niño. Graham aconseja que la exploración sea realizada en los cinco primeros días de vida, pero no especifica la hora del día en que se debe hacer. Nosotros hemos huido de los tiempos extremos (inmediatamente de nacido o al final del quinto día de vida), aunque no hemos encontrado diferencia clara en la hora o el día que se hagan. Hemos hecho algunas modificaciones a la técnica original de Graham, bien a la técnica en sí (Test de umbral al dolor y en varias de madurez), en el orden de las pruebas (dejamos irritabilidad para el final), o el puntaje (igualamos todos los puntajes de 0 – 21, excepto Tono y Dolor de niños anóxicos) con objeto de uniformar su compresión). I. TEST DE UMBRAL AL DOLOR Fundamento: Provocación de dolor por estimulación sensible. Técnica en si. Se pincha con una aguja la cara anterior de la pierna, inmediatamente por debajo de la rodilla, en la zona de estimulación del reflejo patelar. La aguja es de tipo de las usadas para poner inyecciones del calibre 0,7 mm. debe penetrar la piel una profundidad de 0,1 mm. La presión que debe impulsar el pinchazo es subjetiva y solo puede proporcionarle el aprendizaje repetido de la técnica. Valoramos de 0 – 21. II. PRUEBAS DE MADUREZ. Algunas de estas pruebas han sido tomadas de Gesell. Consta a su vez de cinco factores que son: vigor al agarrar, respuesta a las excitaciones suaves, reacción al auditorio, reacción de las piernas a la presión y reacción al prono. En todos estos ítems Graham hace también una puntuación de 0 a 21. 1º Vigor al agarrar. Para medir el vigor al agarrar estimulamos al Recién Nacido la palma de la mano hacia los dedos con un objeto aprehensible, nuestro dedo, con lo cual la mano tiende a cerrarse fuertemente. 2º. La técnica de las respuestas a excitaciones suaves consiste en frotar con algodón o un papel fino por debajo de la nariz hasta el labio superior. 3º. La reacción de las piernas a la “presión” puede medirse haciendo presión con los dedos pulgar y corazón en las caras internas y externas de las regiones medias del muslo y de la pierna; la presión es rápida y de mediana intensidad. 4º. La reacción al auditorio es difícil de valorar en algunos casos. Nosotros lo hemos hecho en dos: cuando el niño está llorando y se calma al hablarle y tocando suavemente, o bien cuando acercamos mucho al cara hablándolo, se ha visto alguna modificación en su rostro y en su actitud, patalea y hace movimientos de cabeza. 5º. La reacción al “prono” se realiza estando el niño desnudo situándolo en esa posición, tal como caiga, observándole durante 15 segundos. III. TONO Utilizando el método de la extensibilidad descrito por André Thomas (a la hipotonía de algunos músculos corresponde hipotonía de sus antagonistas). Tomando como técnica la amplitud del ángulo poplíteo, (ya descrito), que debe ser inferior a 90º. Sin embargo al mismo tiempo que esta mayor o menor diferencia de grados está el criterio de la dureza del tacto, que puede ser graduada dentro de ciertas medidas reducidas. Hemos ensayado diversas técnicas de valoración y de puntuación y pensamos que una valoración de 0-3 considerando 1,5 el tono normal del Recién Nacido. En este caso hacemos fusión de dos criterios de valoración al mismo tiempo: 1º) La resistencia a la extensibilidad. 2º) La dureza al tacto de la musculatura de los músculos de la pierna y del muslo. IV. VISION Tiene dos subpruebas. a) Fijación de un objeto b) Persecución de un objeto V. IRRITABILIDAD Exploración espontánea sin necesidad de estimulación. Es una valoración subjetiva que debe hacerse al final de todas las exploraciones y que juzga el vigor general mostrado especialmente por las características del llanto. No mide la irritabilidad del adulto, mide el vigor general de reacción global. Las técnicas de valoración sicológicas para revisiones posteriores no son descritas. Hemos seguido las respectivas sistemáticas sin modificación alguna por nuestra parte. Las pruebas utilizadas son: 1º Escala de Maduración de GESELL (Diagnóstico del desarrollo de Arnold GESELL. Ed. Paidos 1963). El niño de 1 a 5 años del mismo autor. Ed. Paidos 3º Ed. 2º Test Gestalticovisomotor de Lauretta BENDER.Ed. Paidos 1960. 3º Test de inteligencia (por el dibujo de la figura humana) de Florense GOUDENOUCH.Ed. Paidos. 1957. 4º “El dessin expontane” de Juliette FAVEZ BOUTONNIER. A continuación vamos a dar las conclusiones que se deducen directamente de nuestro trabajo. Algunas conclusiones parciales, no claramente demostradas o que se salen de nuestro objetivo no son reseñadas. 1º. La precisión de la sistemática de valoración psicológica del Recién Nacido es buena en conjunto, según se demuestra estadísticamente, en términos de Error probable y Desviación Tipo. 2º. Particularmente cada una de las subpruebas son portadoras de mayor o menor seguridad según se especifica a continuación. 3º. Las pruebas de: Test de Umbral al dolor, Excitaciones suaves, Vigor al agarrar, Reacción al prono y Presión de Piernas son de una seguridad muy clara según se demuestra al comparar la curva normal ideal (construida según la Desviación Tipo) con las curvas de cada una de estas subpruebas. 4º. La visión, según nuestro método empleado, no puede ser encontrada en todos los niños, siendo, por tanto, una prueba insegura. 5º. La prueba de Reacción al auditorio es insegura y difícil de comprobar. 6º. El Tono muscular sufre oscilaciones en los niños normales, que aunque ligeras, hace diferenciar a unos niños de otros. 7º. La irritabilidad puede ser explicada en el Recién Nacido como expresión general de estado del organismo,, pero consideramos, que aunque puede darse en todos los niños, puede ser difícil de obtener a veces según el estado fisiológico del Recién Nacido. 8º. La correlación, correspondencia interna o relación de reciprocidad que guardan entre sí la valoración psicológica del Recién Nacido y la valoración clínica del Recién Nacido es buena vista en conjunto (75% de buena correlación). 9º. Particularmente la correlación entre el test de Umbral al Dolor y el test de Tono Muscular y la Valoración Clínica es muy buena (82%). 10º La correlación entre las pruebas de madurez (exceptuando reacción al auditorio) y la valoración Clínica es especialmente buena (88%). 11º. La correlación de la valoración Clínica y las revisiones psicológicas posteriores (al año y a los 5 años de vida) es buena, (75%). 12º. La correlación de las pruebas psicológicas entre si y vista en conjunto es muy buena. (78% de buena correlación).
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