Seguridad, eficacia y eficiencia del tratamiento con tolvaptán, con ajuste de dosis según la osmolalidad urinaria, en pacientes con poliquistosis renal autosómica dominante y criterios de rápida progresión
Introducción Se ha demostrado que tolvaptán reduce el volumen renal y retrasa la progresión de la enfermedad en la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD). Sin embargo, actualmente no se dispone de biomarcadores para el ajuste de dosis. Nuestro objetivo es explorar la seguridad, eficacia y eficiencia de un ajuste individualizado de dosis de tolvaptán, según la Osmolalidad urinaria (OsmU), en pacientes con PQRAD y rápida progresión. Métodos Estudio de cohorte prospectivo unicéntrico de pacientes con PQRAD y criterios de rápida progresión. El tratamiento con tolvaptán se inició a dosis de 45/15 mg y se incrementó en función de la OsmU, con un límite establecido en 200 mOsm/kg. Durante el seguimiento de 3 años, se monitorizó el evento renal primario (descenso del 25% del filtrado glomerular estimado (FGe) durante el tratamiento respecto al valor basal), los eventos renales secundarios (eventos compuestos en el tiempo de quiste complicado, albuminuria, deterioro de la función renal con reducción del 25% en el valor reciproco de la creatinina sérica, hipertensión (HTA) o necesidad de ajuste hipotensor) y los efectos adversos. Se realizó un análisis de minimización de coste de la posología de ajuste de tolvaptán en base a la OsmU. Resultados Participaron 40 pacientes en el estudio. La OsmU fue inferior a 200 mOsm/kg durante todo el período del estudio y la mayoría de los pacientes solo requirieron la dosis mínima de tolvaptán (dosis media 64 (± 10) mg). No hubo ningún caso de hepatotoxicidad (0%) y se recogió una baja tasa de abandonos (5%). Durante el periodo de 3 años, la caída media anual del FGe fue de -3.05 (± 2.41) ml/min/1,73 m2 con tolvaptán y -7.71 (± 4.15)ml/min/1,73 m2 en el período anterior al tratamiento (p < 0.001), logrando una reducción de más del 50% en la disminución del FGe. El evento renal primario lo presentaron 8 pacientes (20%), con un tiempo medio hasta la aparición del evento de 31 meses [IC95% (28;34)]. Respecto a los eventos renales secundarios, lo presentaron 16 pacientes (40%) con un tiempo medio hasta la aparición del evento de 22 meses [IC95% (17;27)]. En el análisis multivariante de factores asociados a la supervivencia libre de eventos renales, se observó que el FG basal fue un factor protector para evento renal primario [HR 0.88; IC95% (0.807;0.971)] y secundario [HR 0.92; IC95% (0.871;0.969)]. Con el precio inicial de tolvaptán, el coste del tratamiento/año con dosis de 45/15mg era de 37.437€ frente a 43.428€ con dosis de 90/30mg. Comparado el coste incremental del tratamiento según la posología de OsmU con la dosis máxima de 90/30 mg, la diferencia durante los 3 años de tratamiento de nuestra cohorte habría sido de 623.003€. Conclusión El ajuste individualizado de la dosis de tolvaptán basado en OsmU en pacientes con PQRAD y rápida progresión de la enfermedad proporcionó beneficios en cuanto a la reducción del FGe, en comparación con los estudios de referencia y mostró una tasa inferior de abandonos y menos efectos secundarios. La posología de tolvaptán con ajuste de dosis según la OsmU supuso un ahorro económico que ayuda a reducir la carga económica asociada a la PQRAD.
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