Validación de un modelo pronóstico para pacientes con enfermedades medicas no neoplásicas en estado avanzado en atención primaria: proyecto Paliar Primaria
Objetivo: Validar el índice PALIAR con capacidad de predicción pronóstica a los 6, 12 y 24 meses en una cohorte de pacientes con insuficiencia de órgano en fase avanzada en el ámbito de la Atención Primaria. Metodología: Estudio descriptivo longitudinal prospectivo multicéntrico con seguimiento temporal a 2 años realizado en Andalucía en el ámbito de Atención Primaria. Se recogieron mediante muestreo consecutivo por conveniencia sujetos adscritos al Sistema Sanitario Público Andaluz que presenten al menos una enfermedad crónica no reversible de órgano en estado avanzado, según los criterios del proyecto PALIAR, previo consentimiento para participar. Se estimó que una muestra de 707 individuos era suficiente para estimar, con una confianza del 95%, una precisión +/- 4 unidades porcentuales y un incremento del 15% para prever posibles pérdidas. La recogida de información se obtuvo mediante entrevistas presenciales y la revisión de la historia clínica de salud tanto en la visita inicial como a los 6, 12 y 24 meses. La variable independiente fue mortalidad (Sí/No) a los 6, 12 y 24 meses. Las variables dependientes fueron sociodemográficas, sociofamiliares, clínicas, analíticas, farmacológicas, pronósticas y asistenciales. Se realizó análisis bivariante según naturaleza de las variables; análisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier con comparaciones bivariantes utilizando el test estadístico Log Rank para conocer la curva de mortalidad a los 6, 12 y 24 meses y modelo de regresión de Cox para determinar factores pronósticos de mortalidad; modelos de regresión logística, siendo la variable dependiente dicotómica mortalidad (Sí/No), mediante pasos hacia atrás y/o entrada y validación de los modelos desarrollados mediante su calibración (test de la bondad de ajuste Hosmer- Lemeshow) y discriminación (cálculo del área por debajo de la curva “receiver operating characteristic” (ROC)). Los cálculos se realizaron mediante el paquete PASW statistics 25.0. Se garantizó en cumplimiento de los principios éticos basados en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (2013), el Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y la Biomedicina, en la declaración Universal de la UNESCO sobre el genoma y los derechos humanos y se adecuo a lo definido en la ley 14/2007 de 3 de junio de investigación biomédica. Resultados: se incluyeron 718 pacientes, el 52,9% (n=380) mujeres, con una edad media de 79,68 años (IC 95% 79-80,4). El 22,8% (n=161) reside en ámbito periurbano, el 69,4% (n=498) en ámbito urbano y el 7,8% (n=56) en ámbito rural. El 60% (431) no tenía estudios, el 53,1% (381) estaba casados/pareja de hecho y el 99,3% (n=713) vivía en domicilio. En relación a la ayuda en los cuidados, el 81,3% (n=584) tenía persona cuidadora y el 70,3% (n=505) la necesitaba (IB<60 puntos). La categoría de inclusión más frecuente fue la enfermedad neurológica crónica avanzada (55,8%, n=401). La mediana para el número de criterios de inclusión fue 1 (P25% =1, P75%=2). Las categorías clínicas más frecuentes fueron la HTA (75,5%, n=542), dislipemia (37,7%, n=271), enfermedad cerebrovascular (34,8%, n=250). El 61,4% (n=441) presentaba dependencia para las ABVD y el 62,3% (n=441) presentaba deterioro cognitivo. El 87,8% presentaba polifarmacia, con un número medio de fármacos prescritos en receta XXI por paciente fue 9,3 (DS 4,1). El número medio de ingresos en los 12 meses previos fue 1,94 (3,4). El 20,1% (n=144) cumplió los criterios de terminalidad NHO y el 49,9% (n=358) tuvo un estadio ECOG 3-4. La puntuación media para el Palliative Performance Status fue 52,8 (DS 17) y del Palliative Prognostic Index 3,1 (DS 2,6). La mortalidad global de la muestra a los 6, 12 y 24 meses de seguimiento fue del 12,8% (n=92), 22,7% (n=163) y 42,2% (n=303), respectivamente. La supervivencia media de los sujetos del estudio limitado a un seguimiento de 816 días fue de 328,27 días (IC 95%: 299,99-356,55). A los 6 meses de seguimiento, la probabilidad de mortalidad pronosticada por cuartiles de riesgo osciló entre 5,97% en el de más bajo riesgo y 21,76% en el cuartil mayor. La calibración por cuartiles de riesgo presentó un test de Hosmer y Lemeshow con un valor de p=0,886, y la discriminación presentó un AUC de 0,646 (IC 95% 0,573- 0,719) con un valor de p=0,001. Las curvas Kaplan- Meier mostraron cruces entre los cuartiles, con una correspondencia a su vez en los test estadísticos de logaritmo del rango y el test de Breslow que son no significativos, siendo el valor de p igual a 0,615 y 0,572 respectivamente. A los 12 meses de seguimiento, la probabilidad de mortalidad pronosticada por cuartiles de riesgo osciló entre 12,52% el de más bajo riesgo y 41,28% en el cuartil mayor. La calibración por cuartiles de riesgo presentó un test de Hosmer y Lemeshow con un valor de p=0,49 y la discriminación presentó un AUC de 0,662 (IC 95% 0,607- 0,717) con un valor de p=0,001. Las curvas Kaplan-Meier mostraron cruces entre los cuartiles, sin embargo, no se observó correspondencia con los test estadísticos de logaritmo del rango y el test de Breslow, siendo el valor de p igual a 0,025 y 0,043, respectivamente. A los 24 meses de seguimiento, la probabilidad de mortalidad pronosticada por cuartiles de riesgo osciló entre 24,32% el de más bajo riesgo y 60,30% en el cuartil mayor. La calibración por cuartiles de riesgo presentó un test de Hosmer y Lemeshow con un valor de p=0,397 y la discriminación presentó un AUC de 0,660 (IC 95% 0,612-0,709) con un valor de p=0,001. Las curvas Kaplan-Meier mostraron cruces entre los cuartiles, sin embargo, no se observó correspondencia con los test estadísticos de logaritmo del rango y el test de Breslow, siendo el valor de p igual a 0,001 y 0,021, respectivamente. Conclusiones: el perfil de pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas en fase avanzada es similar al descritos en otros estudios realizados en esta cohorte de pacientes. Entre sus características definitorias se encuentran la edad avanzada, la elevada multimorbilidad, el deterioro funcional y cognitivo, la polifarmacia y el elevado consumo de recursos. La mortalidad global de la muestra a los 6, 12 y 24 meses de seguimiento fue del 12,8%, 22,7% y 42,2%, respectivamente. La mortalidad a los 6 meses de los enfermos crónicos no oncológicos en fase avanzada de manejo ambulatorio fue inferior a la registrada en el ámbito hospitalario. Estos datos concuerdan con la mayor multimorbilidad, el mayor deterioro funcional y cognitivo, y el mayor consumo de recursos de los pacientes en el ámbito hospitalario. El índice PALIAR mostró un alto grado de calibración y un moderado poder discriminativo para predecir la mortalidad a los 24 meses de seguimiento. La validación del índice PALIAR a los 6 y 12 meses no mostró resultados concluyentes que permitan su implementación en la práctica clínica.
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