Evaluación de impacto en salud de políticas públicas: el plan de calidad del aire en la zona industrial bahía de Algeciras
Introducción: El objetivo de esta tesis doctoral es analizar las ganancias globales en salud que pueden derivarse de la implantación de las medidas contenidas en el Plan de Mejora de Calidad del Aire de la Zona Industrial Bahía de Algeciras de forma que sea posible estimar la relación coste-beneficio de esta política pública. Para ello, se va a realizar una Evaluación de Impacto en Salud de los principales ejes del plan, ya que su metodología proporciona unos beneficios adicionales a otras evaluaciones tradicionales como la evaluación de impacto ambiental. Entre ellas, destaca la posibilidad de optimizar y priorizar las medidas en función de las especiales características del proyecto, como son la distribución espacial y demográfica de la población potencialmente afectada, la ubicación y características de las principales fuentes de contaminación del aire existentes y las especiales condiciones ambientales del Campo de Gibraltar. Existe un renovado interés en este tipo de análisis como parte del nuevo modelo de salud adoptado en los países desarrollados en estas últimas décadas (Estrategia de Salud en Todas las Políticas), que postula que una buena parte de los factores que influencian en la salud individual y colectiva en realidad quedan fuera del control de la administración sanitaria. Dentro de estos factores, denominados determinantes de la salud, uno de los grupos más importantes son los ambientales y, de acuerdo con la mejor evidencia científica actual, el mayor impacto sobre la salud es causado por la contaminación atmosférica. De ahí la importancia de este trabajo, que se entronca en una estrategia europea de reducción de la contaminación ambiental y que obliga a tomar medidas para reducir los niveles de contaminación hasta niveles de riesgo que se consideren aceptables para la población. El ámbito de actuación resulta también idóneo ya que se trata de un área muy poblada y con elevados niveles históricos de contaminación ambiental, lo que ha generado una importante preocupación ciudadana ante la cual debe responderse con la mayor transparencia y exhaustividad de datos. Materiales y métodos: El abordaje del proyecto ha requerido la combinación de las metodologías de evaluación de impacto en salud, la evaluación de riesgos y la valoración económica de dichos riesgos, así como la recopilación y tratamiento de datos sanitarios y ambientales. De forma secuencial se realizaron las siguientes actividades: • Describir y valorar la eficacia de las medidas propuestas a la hora de disminuir la contaminación • Identificar y caracterizar la población potencialmente afectada • Describir y priorizar los impactos sobre la calidad del aire y otros determinantes de la salud, usando AirQ+ en particular para los datos de aire • Evaluar la exposición a que se ve sometida la población • Calcular las variaciones en morbimortalidad asociados a la exposición a partículas (PM10) • Evaluar económicamente las ganancias en salud asociadas Finalmente, se realizan dos estudios adicionales que se refieren a la influencia de las condiciones ambientales particulares de la zona sobre los impactos agudos en salud en años recientes. Las condiciones estudiadas se refieren al régimen de vientos característico del estrecho de Gibraltar y a la intrusión de masas de aire procedentes del norte de África. La primera es relevante ya que el estudio de los vientos muestra que los mismos poseen intensidades más elevadas de lo normal, así como direcciones preferentes muy marcadas. La segunda lo es por el transporte de material particulado del desierto del Sáhara, que supone una aportación de partículas significativa que no puede modificarse con ninguna de las medidas previstas en el plan. Resultados: Los contaminantes más relevantes de cara a sus impactos en salud son el material particulado (se superaron los valore límite anual para PM10 en los años 2005, 2006 y 2007) y los valores límite horario o diario de SO2 en los años 2005 y 2006. Las PM10 presentan además niveles altos de material crustal y componentes inorgánicos secundarios. El Plan de Actuación consta de 45 medidas, algunas de las cuales se mantienen de planes anteriores. Se han identificado como más relevantes de cara a la protección de la salud las que se refieren al abatimiento de emisiones industriales (13% menos) y a la reducción del tráfico en la zona (9% menos). La población total es de 230.203 habitantes y se ha mantenido estable en los últimos años. Se trata de una población relativamente joven y con escasa inmigración. Existen diversas zonas desfavorecidas que, como suele ser habitual, se encuentran en zonas de peor calidad de aire. Los datos económicos son buenos, en general, por el empleo generado por la industria y el puerto de Algeciras, aunque existe mucha economía irregular. En la zona existe una sobremortalidad histórica, especialmente en La Línea de la Concepción y zonas cercanas al núcleo industrial, que alimenta la preocupación ciudadana en el área. En toda la zona de estudio, la ejecución y puesta en marcha de las medidas del PMCA supondría salvar unas 23 vidas al año (IC 95%: 15; 30), debido a la reducción de los niveles de partículas en el aire ambiente. Si esta reducción fuese mayor y los niveles de partículas alcanzasen los niveles guía de la OMS, se salvarían unas 148 vidas anuales (IC 95%: 98; 195). Los beneficios estimados por la mejora en salud por la implementación efectiva del PMCA alcanzarían los 54,6 millones de euros al año (IC 95%: 35,7; 72,1). Si los objetivos hubieran sido más ambiciosos y se lograra que los niveles de partículas alcanzasen los valores guía de la OMS, los beneficios en salud alcanzarían los 365,8 millones de euros anuales (IC 95%: 240,9; 480,3). Discusión: La ejecución de las medidas tendrá un impacto muy positivo en la ciudadanía. La mejora principal en salud sería la reducción de la mortalidad, principalmente por causas pulmonares y cardiovasculares asociada a la exposición a largo plazo a partículas, y esta mejora en salud implicaría un beneficio económico considerable, muy superior a los costes de la ejecución de las medidas. Los resultados obtenidos en la ERS-CA y en la valoración económica de los impactos en salud son coherentes con el estado actual de conocimientos. Las principales incertidumbres detectadas en el proceso se refieren a la eficacia y el grado de cumplimiento real del plan, la validez y representatividad de los datos empleados, la posible interferencia causada por potenciales efectos sinérgicos con otros contaminantes o con la composición del material particulado y la eliminación de las exposiciones laborales. Esta evaluación es muy novedosa en España, contándose tan solo con experiencias puntuales similares como proyectos de regeneración urbana. Sí que se han hecho algún otro estudio de coste-beneficio, como el del carril-bici de Sevilla, o de los costes económicos por los efectos en la salud de la contaminación atmosférica, como en el marco del proyecto Aphekom o en un estudio de la contaminación en Barcelona, si bien no se ha hecho de modo integral, en el marco de un plan o programa. Se estima que realizar este tipo de evaluaciones con carácter previo o simultánea a la elaboración de los planes tendrían numerosas ventajas, pues las predicciones de los impactos se realizan de acuerdo con el estado actual de las pruebas científicas, lo que confiere fiabilidad a las estimaciones, y transparencia y credibilidad a todo el proceso. Ello podría ayudar al compromiso de las administraciones y a la aceptación y apoyo de la población afectada. La identificación de poblaciones vulnerables puede ayudar a priorizar y optimizar las medidas que se deben implantar. Conclusiones: 1. La conclusión principal de la valoración del impacto en salud del Plan de Mejora de la Calidad del Aire de la Zona Industrial Bahía de Algeciras es que la ejecución de las medidas tendrá un impacto muy positivo en la ciudadanía. La mejora principal en salud sería la reducción de la mortalidad, principalmente por causas pulmonares y cardiovasculares asociada a la exposición a largo plazo a partículas, y esta mejora en salud implicaría un beneficio económico considerable, muy superior a los costes de la ejecución de las medidas. 2. Se ha estimado que la ejecución de las medidas del plan en la zona de estudio supondría que se evitasen una media de veintitrés muertes prematuras al año, con un beneficio económico total por reducción de la morbimortalidad de 54,6 millones de euros anuales. Si los objetivos del PMCA hubieran sido más ambiciosos y los niveles de partículas alcanzasen los valores guía de la OMS, se evitarían unas 148 muertes anuales prematuras y tendríamos unos beneficios en salud por reducción de la morbimortalidad que alcanzarían los 365,8 millones de euros anuales. 3. Se recomienda que todos los futuros planes de mejora de calidad del aire: • Caractericen correctamente la población afectada y, dentro de ella, la población vulnerable. Dentro de la población vulnerable tiene especial interés identificar y caracterizar la población desfavorecida por razón socioeconómica, ya que se ubica en una zona delimitada que pudiera implicar la existencia de inequidades potenciales en salud. • Orienten todas las medidas que sean posibles a la población vulnerable, especialmente aquellas que padezcan enfermedades respiratorias y a poblaciones desfavorecidas. Por ejemplo, si se ha identificado y caracterizado ésta última, se pueden priorizar la implementación de medidas relacionadas con el tráfico, con la accesibilidad a servicios o con el transporte en las áreas donde se localice población desfavorecida. También las medidas de sensibilización podrían tener en cuenta en primer lugar estas poblaciones. • Incluyan medidas para aumentar la concienciación efectiva entre la ciudadanía sobre la importancia de los sectores institucional, comercial y doméstico. Para ello, se recomienda el uso de procesos participativos desde el principio del proceso de elaboración del Plan. El Manual de proyectos incluye un anexo en el que se indican algunas técnicas que podrían resultar de utilidad. • Realicen un análisis coste-beneficio, incluyendo en la parte de beneficios los resultantes de las ganancias en salud por la mejora de la calidad del aire. 4. Como conclusión final, se demuestra que la evaluación de impacto en salud puede ser una herramienta muy útil para evaluar políticas públicas.
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