Der Stellenwert mikrovaskulärer Lappenplastiken in der modernen rekonstruktiven Chirurgie

Heutzutage stellt die freie mikrovaskulär anastomosierte Lappenplastik den Goldstandard in der plastisch rekonstruktiven Wiederherstellungschirurgie dar. Dieses Verfahren findet mit zunehmender Häufigkeit Einsatz, um komplexe Gewebedefekte zu decken, eine drohende Endgliedamputation zu vermeiden, oder um nach onkologisch bedingten Tumorresektionen die Funktionsfähigkeit des Gewebeabschnittes zu rekonstruieren und ästhetisch zu formen. Obwohl die Erfolgsquote nach einem freien Gewebetransfer hoch ist, zeigt sich auch regelmäßig die Indikation zu Revisionseingriffen. Hauptverantwortlich hierfür sind meist Wundheilungsstörungen oder Insuffizienzen der mikrovaskulär geschlossenen Gefäßanastomosen. Meine Arbeit zielte auf die retrospektive Auswertung von freien Lappenplastiken im Zeitraum von Mai 2012 bis Oktober 2017 am Universitätsklinikum Leipzig. Hauptaufgabe war es, mögliche Risikofaktoren auf statistische Signifikanz zu überprüfen, um so mögliche Ausschlusskriterien zu finden, unter denen eine freie Lappenplastik mit einer erhöhten postoperativen Komplikationsrate einhergeht. Hierzu wurden 193 freie Gewebetransfers bei 177 Patienten aus der Abteilung für Plastische, Ästhetische und spezielle Handchirurgie näher betrachtet. 14 der 177 Patienten haben zwei, und ein Patient drei freie Hautlappentransplantationen erhalten, da bei diesen Patienten postoperativ Lappenkomplikationen aufgetreten sind. Bei 32 von 193 freien Gewebetransfers folgte eine komplette Lappennekrose auf die freie Lappenplastik. Daher ist es besonders wichtig, bereits präoperativ die potentielle Patientengruppe ausfindig zu machen, bei der postoperativ eine erneute Revisionsoperation indiziert sein könnte. Hierbei ist die Kenntnis über alle vorhandenen Risikofaktoren des jeweiligen Patienten der entscheidende Faktor. In dieser Arbeit wurden patientenbezogene Risikofaktoren wie ein erhöhtes Lebensalter, arterielle Hypertonie, Diabetes Mellitus, Nikotinabusus und ein erhöhter Body-Mass-Index untersucht und die Ergebnisse anschließend mit dem aktuellen Literaturstand verglichen. Es wurde der Frage nachgegangen, ob diese Risikofaktoren eine signifikante Verschlechterung des Lappenüberlebens nach sich ziehen und sich somit die Lappenkomplikationsrate erhöht. Ebenso wurden patientenunspezifische Einflussgrößen wie die Schnitt-Naht-Zeit der Operation, die Größe der operierten Lappenplastik, oder die Art und Weise der mikrovaskulären Anastomose statistisch analysiert. Besonders wichtig erscheint ebenfalls die postoperative Überwachung des frei transplantierten Lappens. So müssen Störungen der Mikrozirkulation schnellstmöglich detektier- und behebbar sein. Die Auswertung dieser Arbeit zeigt, dass im präoperativen Setting nahezu keine signifikanten Risikofaktoren relevant sind, die die Indikationstellung zu einer freien Lappenplastik verhindern. Auch verschiedene Anastomosetechniken mit einer oder zwei Venen oder Arterien und einer jeweiligen End-zu-End und End-zu-Seit Anastomose waren statistisch nicht signifikant. Allein die Zeit zwischen einem Unfallereignis oder dem letzten Débridement und der Deckung des entstandenen Gewebedefekts mit Hilfe einer freien Lappenplastik zeigte sich als signifikanter Faktor. Patienten die innerhalb der ersten 72 Stunden nach einem Unfall eine freie Lappenplastik erhalten haben, zeigten postoperativ eine höhere Lappennekroserate. Letztendlich zeigt diese Dissertation, dass es prä- peri- und postoperativ einer interdisziplinär engen Interaktion zwischen den einzelnen Fachbereichen der Inneren Medizin, Anästhesie, Unfall- und plastischer Chirurgie bedarf, um konstant ein möglichst positives Outcome für jeden Patienten nach freier Lappenplastik zu ermöglichen. Es existieren nach Auswertung aller Datensätze und unter Berücksichtigung aller vorhandenen Komorbiditäten der jeweiligen Patienten nahezu keine signifikanten patientenspezifischen Risikofaktoren. Die Indikation zur freien Lappenplastik kann somit bei größeren Gewebedefekten großzügig gestellt werden. In Anbetracht der Vielzahl vorhandener Möglichkeiten zur postoperativen Überwachung wäre auch am Universitätsklinikum Leipzig die Möglichkeit gegeben, eines dieser Verfahren zu standardisieren, um die totale Lappennekroserate von 16% langfristig zu minimieren. Diese Arbeit hat mit statistischer Signifikanz gezeigt, dass eine spätere plastische Deckung weniger Komplikationen, und vor allem weniger Lappenverluste im Vergleich zu einer frühzeitigen Rekonstruktion mit sich bringt. Zukünftig sollte die Stabilisierung des Patienten, das sequentielle Débridement und die knöcherne Rekonstruktion im Vordergrund durchgeführt werden. Im Zeitalter der Vakummversiegelung hat sich die Zeitspanne bis zur plastischen Deckung verlängert und die zusätzlichen Behandlungskosten könnten durch die besseren Ergebnisse begründet werden.

Level thesis:degree_level

thesis.doctoral

Grantor dc:publisher

Universität Leipzig

Year

2020

Author dc:creator

• Arakelyan, Sergey

• Chirurgie
• Lappenplastik
• Anastomose
• Risikofaktor
• Komplikationsrate