Doble antiagregación tras cirugía coronaria aislada
Introducción: El pronóstico a largo plazo tras la revascularización quirúrgica está muy ligado al mantenimiento en el tiempo de la permeabilidad de los injertos coronarios. La patogenia del cierre de los injertos coronarios está íntimamente ligada a fenómenos de agregación plaquetaria. Evaluamos el efecto de un tratamiento con doble antiagregación mantenida durante un año en el pronóstico de los pacientes intervenidos de revascularización coronaria quirúrgica. Hipótesis de trabajo: 1.-El tratamiento con doble antiagregación tras la revascularización coronaria quirúrgica, empleando ácido acetilsalicílico y clopidogrel, disminuye el cierre precoz de los injertos coronarios, reduciendo la morbimortalidad cardiovascular. 2.- El tratamiento con doble antiagregación no supondría un incremento significativo del riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas graves derivadas de su uso. 3.- Se beneficiarían especialmente del tratamiento con doble antiagregación aquellos subgrupos de pacientes con mayor riesgo de trombosis de puentes coronarios. Objetivos: Primario: Analizar el efecto del tratamiento con doble antiagregación (DAA), frente a la antiagregación simple, en el postoperatorio de cirugía coronaria. Evaluación a largo plazo de la aparición de nuevos eventos cardiovasculares mayores, mediante el análisis del evento combinado formado por: 1) Nuevo ingreso hospitalario por síndrome coronario agudo; 2) Necesidad de nueva revascularización coronaria; 3) Accidente cerebrovascular; y 4) Muerte de origen cardiovascular. Secundarios: 1.- Objetivos de seguridad: Evaluación de la incidencia en la aparición de nuevos eventos hemorrágicos (mayores y menores) debidos al empleo del tratamiento con doble antiagregación. 2.- Análisis de subgrupos de especial interés 3.- Análisis de coste/beneficio del tratamiento con doble antiagregación. 4.- Elaboración de protocolos de tratamiento. Material y métodos: Estudio retrospectivo incluyendo todos los pacientes intervenidos de cirugía de revascularización coronaria en nuestro centro durante los años 2009 y 2010. El objetivo primario del estudio fue la presencia del combinado de reingreso por síndrome coronario agudo, nueva revascularización, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular. Los pacientes se clasificaron en dos grupos, en función del tratamiento antiagregante administrado tras la intervención: 1.- Grupo A: Antiagregación simple con 100 mg diarios de AAS, mantenido de por vida. En caso de intolerancia al AAS la antiagregación simple se llevó a cabo mediante la administración de 75 mg diarios de clopidogrel, sin empleo de dosis de carga. 2.- Grupo B: Doble antiagregación con 100 mg diarios de AAS de por vida, y clopidogrel 75 mg diarios mantenido durante el primer año postoperatorio. Posteriormente se suspendió el clopidogrel al año de la intervención, para continuar de por vida con antiagregación simple con 100 mg diarios de AAS. Se llevó a cabo un seguimiento clínico con una duración de dos años desde la revascularización. Se realizó mediante entrevista telefónica, así como revisión de las bases de datos hospitalarias en caso de nuevo ingreso hospitalario. Resultados: El estudio incluyó 452 pacientes, los cuales se clasificaron en dos grupos, en función del tratamiento antiagregante administrado tras la intervención: 287 pacientes (63,5%) recibieron antiagregación simple (AAS en 243, clopidogrel en 44 por intolerancia al AAS); 165 pacientes (36,5%) doble antiagregación, con AAS y clopidogrel. El evento combinado del objetivo primario ocurrió en 54 pacientes (11,9%), presentando el 6,6% reingreso por SCA; 4,4% precisaron nueva revascularización coronaria; 1,5% sufrieron un ACV; 3,8% fallecieron durante el seguimiento. En cuanto a los objetivos de seguridad, sufrieron un episodio de sangrado mayor 2 pacientes (0,4%) y episodios de sangrado menor 10 pacientes (2,2%). La media del tiempo de seguimiento fue de 23,84 meses (± 0,56 meses), con contacto telefónico del 88,9% de los pacientes a estudio. Las pérdidas al seguimiento se distribuyeron por igual entre ambos grupos. La doble antiagregación se asoció a una reducción significativa de aparición del evento combinado del objetivo primario, con una reducción en la tasa de eventos de 14,6% al 7,3% (p=0,020). La tasa de reingreso hospitalario por síndrome coronario agudo se redujo del 8,7% al 3,0% (p=0,020). No hubo diferencias significativas en cuanto a la necesidad de nueva revascularización o nuevo ACV. La mortalidad en el seguimiento fue inferior en el grupo de doble antiagregación, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (4,5% frente a 2,4%; p=0,257). En el análisis multivariante, la doble antiagregación, tras el ajuste por los diferentes factores de confusión, mantuvo su significación estadística con la reducción de la aparición del evento primario, con una Hazard ratio de 0,491 (IC 95% 0,249 - 0,968, p=0,040). Conclusiones: La administración de tratamiento de doble antiagregación con 100 mg/día de AAS y clopidogrel 75 mg/día, mantenido durante el primer año postoperatorio, se asocia de manera significativa a una reducción de la aparición de nuevos eventos cardiovasculares adversos tras cirugía de revascularización coronaria aislada. Esta mejoría pronóstica se basa fundamentalmente en la reducción de nuevos reingresos hospitalarios por síndrome coronario agudo. La doble antiagregación mantenida durante el primer año postoperatorio no supone un incremento significativo del riesgo de sufrir episodios de sangrado.
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