PREVENTION OF CERVICAL CANCER IN A RURAL PRIMARY CARE CENTER IN ESWATINI

Contesto e Obiettivi. Il Regno di Eswatini (Africa meridionale) presenta la più alta incidenza e mortalità per cancro cervicale (CC) a livello globale. Fattori socio-economici e culturali ostacolano l'accesso ai programmi di screening per il CC e la permanenza nel percorso di cura. L'invasività del test e le modalità di campionamento sono ulteriori barriere che riducono la partecipazione delle donne ai programmi di screening. In linea con l'obiettivo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità di eliminare il cancro cervicale come problema di salute pubblica globale entro la fine del secolo, i centri di ricerca coordinata EpiSoMI e MACH dell'Università degli Studi di Milano, in collaborazione con Cabrini Ministries e le Suore Missionarie del Sacro Cuore di Gesù e con il contributo di Cepheid (California, US), hanno introdotto un test di screening basato su un human papillomavirus (HPV) DNA test in campioni di urina in una piccola clinica rurale di Eswatini, al fine di aumentare l'accesso e l'accettabilità della prevenzione del CC tra le adolescenti e le donne. Questa tesi riporta i risultati della fase pilota del progetto, con l'obiettivo di stabilire la fattibilità, l'efficacia e i costi dell'utilizzo di campioni di urina per lo screening del CC. Inoltre, mira a raccogliere dati sulla prevalenza delle infezioni da HPV e sulla distribuzione dei genotipi tra donne e adolescenti, e a valutare l'impatto potenziale dei vaccini attuali nella prevenzione di tali infezioni. Metodi. Dal 23 gennaio 2023 al 29 febbraio 2024 è stato condotto uno studio pilota trasversale durante il quale le donne di età compresa tra 12 e 49 anni afferenti alla clinica di St. Philip’s sono state invitate a fornire 30 mL di urina. Un campione di 10 mL di urina è stato centrifugato per concentrare le particelle virali ed eliminare i detriti, e il campione è stato testato localmente con il test Xpert® HPV (Cepheid) per rilevare 14 genotipi di HPV ad alto rischio oncogeno. Alle donne di età compresa tra 21 e 49 anni è stato inoltre proposto un secondo campionamento tramite brush cervicale per il test Xpert® HPV, eseguito presso il laboratorio della clinica di St. Philip’s, e per le analisi citologiche eseguite presso il laboratorio Centrale di Patologia di Mbabane (embedded study). Una doppia lettura in cieco di scansioni digitali degli strisci citologici effettuati al laboratorio di Patologia di Mbabane è al momento in corso presso l’Università degli Studi di Milano. Tramite un’analisi quantitativa sono stati definiti i passaggi chiave e le problematiche del programma di screening proposto. La performance dell’HPV-DNA test sui campioni di urina è stata valutata confrontandola con l’HPV-DNA test effettuato su brush cervicali e con il Pap test. L'analisi statistica ha incluso statistiche descrittive, test del chi-quadrato, regressione logistica e statistiche Kappa. Tramite la caratterizzazione dei genotipi di HPV ad alto e basso rischio oncogeno con tecniche di biologia molecolare quali Ampliquality HPV-type express (AB Analitica) e il sequenziamento Sanger della regione L1 è stata descritta la distribuzione dei genotipi di HPV diffusi tra le donne afferenti alla clinica di St. Philip’s. I test sono stati condotti su campioni di urine essiccate (DUS) preparati a St. Philip’s e inviati al nostro laboratorio dell'Università di Milano. Avvio del progetto e formazione del personale della clinica di St. Philip’s. L’organizzazione del progetto ha richiesto diversi incontri online e due visite sul campo, finalizzate ad organizzare il laboratorio, formare gli infermieri e i tecnici di laboratorio coinvolti nel progetto di screening e dare il via al progetto. Durante l’anno si sono verificate altre due visite in loco per monitorare le attività del laboratorio sul campo. Durante la fase pilota, il coinvolgimento dei partner e degli stakeholder è stato fondamentale per informare e aggiornare i policymakers di Eswatini. Risultati principali ottenuti nell'ambito dello screening HPV-DNA urinario per il cancro cervicale presso la clinica di St. Philip’s. Durante la fase pilota dello studio, sono state arruolate 512 donne (età mediana 29 anni). Di 510 campioni di urina raccolti, il 42% è risultato HR-HPV positivo. Le partecipanti HIV-positive hanno mostrato un rischio di risultare HPV DNA positive quasi doppio rispetto a quelle HIV-negative. Duecentoventi donne reclutate consecutivamente dall’inizio del progetto hanno partecipato allo studio fornendo anche il brush cervicale e 219 campioni sono stati testati per tramite Xpert® HPV test, con il 36% dei campioni risultati positivi. I Pap test hanno rivelato citologia anormale nel 34% delle donne arruolate nell’embedded study. Degno di nota, il Pap test ha rilevato la presenza di CC in 5 donne, di cui 2 di età inferiore a 30 anni. Valutazione della fattibilità del programma di screening. L'implementazione del programma di screening ha incontrato numerose sfide (ad esempio, solo un'infermiera era disponibile per gestire tutti i compiti relativi allo screening, ci sono stati problemi logistici di etichettature dei campioni, errori di elaborazione dei risultati e occasionali guasti delle apparecchiature). Tuttavia, ogni problema è stato approfondito e indagato per trovare la soluzione migliore possibile. Errori e risultati non validi nel Xpert® HPV test sui campioni di urina hanno determinato un tasso di test ripetuti del 17%, con 88 dei 510 campioni testati più di una volta. Questo numero ha superato quello dei brush cervicali (233 test per 219 campioni). L’Xpert® HPV test sulle due tipologie di campioni ha mostrato un tasso di concordanza del 79% (Cohen's K 0.6) e il campione di urina è riuscito ad identificare l’infezione da HPV in tutte le donne con CC. Il costo complessivo per la prima fase del progetto è stato di € 77.920,7, comprendendo i costi delle attrezzature di laboratorio e dei materiali di consumo, dell’embedded study e del personale direttamente coinvolto nello screening. Il costo dell’HPV DNA test è stato di € 8,6 per donna testando i campioni di urina e € 11 testando il brush cervicale. Il Pap test invece è costato € 36. Studio di epidemiologia molecolare. Quattrocentoquaranta DUS sono state inviate al laboratorio dell'Università di Milano e 336 sono risultate HPV-DNA positive (76%). Trecentotrentatre campioni sono stati genotipizzati e nel 63% è stata rilevata la presenza di infezioni multiple. HPV35 è stato il tipo rilevato più frequentemente (24%), seguito da HPV16 (18%), HPV70 (15%), HPV52 (15%) e HPV31 HPV6 (13%). Almeno un HR-HPV è stato rilevato nell'84% dei campioni. La prevalenza complessiva delle infezioni da HPV tra le donne con anomalie citologiche è stata del 79%, significativamente superiore rispetto a quelle classificate come citologia normale (77%, p-value: 0,012). Le infezioni sostenute da HR-HPV inclusi nel vaccino anti-HPV 9-valente (HPV16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58) sono state rilevate in 22 donne con lesioni cervicali di alto grado (76%). La proporzione si riduce al 41% (12/29) considerando solo i tipi HPV16 e 18 (vaccino bi- e quadrivalente). Discussione. I dati raccolti suggeriscono che il test di screening basato su HPV DNA test in campioni di urina può essere implementato efficacemente in contesti rurali, fornendo un metodo accessibile e meno invasivo per la diagnosi precoce del cancro cervicale. Il programma pilota ha arruolato 512 donne in 1 anno, rivelando un forte interesse da parte della comunità. È stata osservata un'alta prevalenza di infezioni da HPV (42%) nell’area di interesse del progetto, con citologia anormale anche in donne molto giovani, sottolineando la necessità di strategie di screening che coinvolgano le adolescenti. La fase pilota si è rilevata essenziale per mettere in luce le sfide operative di un programma di screening basato su HPV-DNA test in una clinica rurale dell’ultimo miglio. Soluzioni pratiche sono state individuate per tutti i problemi riscontrati, dimostrando la fattibilità operativa del programma. I test sulle urine hanno mostrato risultati promettenti, con una concordanza moderata rispetto al brush cervicale. L'analisi dei costi suggerisce che lo screening su campioni di urina potrebbe essere più economico rispetto ai metodi tradizionali, ma è necessaria un'ulteriore validazione per garantirne la fattibilità a lungo termine. Questo è il primo studio che valuta la distribuzione dei genotipi di HPV in Eswatini. L'alta prevalenza di genotipi HR-HPV non inclusi nelle formulazioni vaccinali ad oggi disponibili, come HPV35, è in linea con quanto riportato per altri LMICs e suscita preoccupazione e mette in luce la necessità di studi approfonditi per valutare il peso di questi genotipi nello sviluppo di lesioni di alto grado e cancro a livello locale. I nostri risultati preliminari possono fornire indicazioni ai decisori politici nazionali ed internazionali e agli operatori nell'elaborare e adottare strategie di prevenzione del cancro cervicale economicamente sostenibili e adatte alla realtà locale. Nel complesso, il progetto rappresenta un importante passo avanti nella prevenzione del cancro cervicale in Eswatini, sottolineando l'importanza di approcci personalizzati per affrontare le sfide sanitarie nei paesi a basso e medio reddito.

Grantor dc:publisher

Università degli Studi di Milano

Year dc:date

2025

Author dc:creator

• FAPPANI, CLARA

Contributors dc:contributor

• tutor: E. Tanzi ; coordinatore: C. La Vecchia
• C. Fappani
• LA VECCHIA, CARLO VITANTONIO BATTISTA

• Cervical cancer
• Human papillomaviru
• HPV-DNA testing
• Screening
• Urine samples
• Settore MED/42 - Igiene Generale e Applicata
• Settore MEDS-24/B - Igiene generale e applicata

Statement dc:rights

• info:eu-repo/semantics/openAccess

Language dc:language

eng

Identifier

http://dx.doi.org/10.13130/fappani-clara_phd2025-01-28
10.13130/fappani-clara_phd2025-01-28

OAI identifier oai:identifier

oai:air.unimi.it:2434/1135455