Implementación de la Metodología Lean Six Sigma para reducir errores en preparación y administración de medicamentos de alto riesgo en un hospital pediátrico

Los errores de medicación (EM) se definen como cualquier evento prevenible que pueda causar daño al paciente y dañan a los sistemas de salud. Dentro del sistema de utilización de medicamentos (SUM) la etapa de administración es la que presenta el mayor porcentaje de errores de medicación. Por otra parte, la etapa de preparación ha sido escasamente estudiada por lo que existe un desconocimiento sobre su alcance en este problema. La metodología Lean Six Sigma (LSS) ha probado ser eficaz en disminuir los errores en distintos procesos de producción, y podría ser efectiva en reducir los EM. Objetivo: Evaluar la efectividad de la metodología Lean Six Sigma para reducir los errores de medicación de preparación y administración de medicamentos de alto riesgo posterior a la implementación de la metodología. Metodología: Se realizó un estudio cuasi experimental de antes y después adaptado a los pasos del ciclo DMAIC (definir, medir, analizar, implementar y controlar). Se definieron los medicamentos de alto riesgo (MAR) y se realizaron dos fases de observación directa de todas las preparaciones y administraciones de éstos que ocurrieran en las unidades estudiadas, en horario diurno, de lunes a viernes, hasta obtener una muestra representativa. Se clasificaron los errores según la adaptación de la taxonomía de Ruiz Jarabo 2000 y el protocolo de prevención de errores de medicación del hospital. Las intervenciones se escogieron a través de herramientas del LSS realizadas en los servicios intervenidos para reducir los tipos de errores prioritarios y fueron implementadas en el periodo de un mes. Resultados: En la fase pre-intervención se encontró que existieron EM en el 100% de las preparaciones y en 99,2% de las administraciones. Tras la implementación de la metodología LSS estos disminuyeron a 76,1% y 77,6%, respectivamente. Esto implica una reducción de los EM de preparación de 23,9% y de 21,6% de los EM de administración. La mediana de EM por medicamento experimentó una reducción observándose para ambos procesos una diminución de 4 a 1 error. Conclusión: La implementación de la metodología de mejora continua LSS probó ser efectiva en reducir en al menos un 20% los EM de preparación y administración de medicamentos de alto riesgo en un hospital pediátrico.

Grantor dc:publisher

Universidad de Chile

Year dc:date.issued

2020

Author dc:creator

• Figueroa Miranda, Camila Fernanda

Advisors dc:contributor.advisor

• Vega, Elena Maria
• González Muñoz, Claudio Andrés

• Errores de medicación--Prevención
• Six sigma (Norma de control de calidad)
• Drogas--Administración y dosificación

Statement dc:rights

• Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 United States

Licence dc:rights.uri

• http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/us/

Language dc:language.iso

es

Repository record dc:identifier.uri

https://repositorio.uchile.cl/handle/2250/200500

OAI identifier oai:identifier

oai:repositorio.uchile.cl:2250/200500