Cumplimiento y resultado de la guía GES para prevención secundaria post infarto agudo al miocardio en pacientes atendidos en el sistema público de salud chileno
En Chile, la enfermedad coronaria y cerebrovascular son las principales causas de muerte en ambos sexos. Ambas entidades comparten factores de riesgo comunes tales como diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemias y obesidad. En 2005 el infarto agudo de miocardio (IAM) fue incluido en el grupo de 56 patologías incorporadas al primer Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), instrumento orientado a mejorar la calidad y corregir las inequidades en la atención de salud de la población. El Estado resguarda de esta forma las condiciones de acceso, oportunidad, cobertura financiera y calidad de la atención del IAM, independiente del seguro de salud y posición social de las personas, abarcando desde el diagnóstico hasta la rehabilitación de la enfermedad. Esto último, mediante la implementación de una estrategia multifactorial de prevención secundaria tendiente a optimizar el control de los factores de riesgo cardiovascular y el tratamiento farmacológico, con el fin de mejorar la calidad de vida y prevenir la progresión de la enfermedad y la muerte. Los objetivos de este estudio fueron evaluar los resultados de la prevención secundaria de IAM después de implementado el GES en pacientes atendidos en el sistema público de salud e identificar factores que facilitan o dificultan un mejor logro de esta intervención. Se diseñó un estudio de corte transversal para dar respuesta al primer objetivo, en el cual se evaluó el control de los factores de riesgo cardiovascular y el tratamiento farmacológico a un año post infarto. Para ello se estudiaron 416 pacientes que egresaron vivos de una hospitalización por IAM de seis hospitales públicos de Santiago y regiones entre julio 2008 y marzo 2009 (posterior a la implementación de las garantías GES). Los hospitales participantes fueron seleccionados a partir del registro hospitalario de IAM de la Sociedad Chilena de Cardiología, Registro GEMI. Se estimó el porcentaje de pacientes que presentaron al año post infarto el logro de las metas terapéuticas para cada uno de los factores de riesgo estudiados: IMC, tabaquismo, presión arterial sistólica y diastólica, colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos, control glicémico y actividad física y el porcentaje de pacientes que estaba en tratamiento con los fármacos indicados para prevención secundaria de IAM en la guía clínica elaborada para las garantías GES. Mediante modelos multinivel se evaluó la relación entre características de los pacientes o de la atención de salud y el logro de las metas terapéuticas, se reportan los OR y sus IC de 95%. Un segundo estudio tuvo por objetivo evaluar la sobrevida a un año post infarto después de implementadas las GES, y comparar la sobrevida de los pacientes ingresados en los mismos hospitales en dos periodos: el primero, previo al inicio de GES (2001-2005) y el segundo, posterior a su puesta en marcha (2008-2009). Los pacientes que ingresaron en el primer periodo se seleccionaron retrospectivamente también a partir del Registro GEMI. Se utilizó un diseño antes-después sin grupo control, y el análisis para evaluar el efecto del nuevo modelo de atención en la sobrevida a un año se realizó con el método de Kaplan-Meier y regresión multivariada de Weibull (modelos paramétricos); se reportan los HR y sus IC de 95%. Los resultados mostraron una alta prevalencia de factores de riesgo, principalmente los conductuales, y un moderado logro de las metas terapéuticas en el control al año: 78% de los pacientes presentó un IMC mayor a 25 kg/m2, 24% realizaba actividad física ≥150 min/semana y nadie participaba en un programa estructurado de ejercicios. Sobre 60% presentó cifras de presión arterial >130/80 mm/Hg y 30% no alcanzó las metas terapéuticas para los lípidos (col LDL <100 mg/dl). Un 22,4% de los pacientes tenía diabetes, de los cuales 58% presentó niveles de HbA1c >7% y 45% de los pacientes no diabéticos presentaron glicemia en ayuno >100 mg/dl. Por el contrario, la prevalencia de tabaquismo encontrada al año fue sólo 9% y 74% había dejado de fumar después del infarto. El empleo de los fármacos de reconocida eficacia en prevención secundaria de IAM fue alto: 93% de los pacientes estaba en tratamiento con aspirina; 85,7% recibía estatinas y 65,6% betabloqueadores; el empleo de IECA & ARA II fue 72,9%; y 20,6% permanecía en tratamiento con clopidogrel al año. Los pacientes asistieron regularmente a sus controles (78%) y su grado de satisfacción con los profesionales del equipo de salud fue excelente (mediana de 7 de escala 1-7). Se encontró una insuficiente participación de profesionales no médicos en la atención de estos pacientes, lo que coincide con el bajo logro encontrado en las metas terapéuticas para los factores de riesgo que requieren cambios en el estilo de vida; sólo uno de cada cuatro pacientes fue controlado por enfermera o nutricionista. Los pacientes que presentaron un buen control de sus factores de riesgo (5 o más de ellos) eran menos obesos, menos fumadores y tenían menor prevalencia de hipertensión arterial. En cuanto al perfil del médico que realizó los controles, la atención por especialista se asoció a buen control. El análisis multinivel para cada meta estudiada, ajustado por características socio demográficas y clínicas, mostró que la edad avanzada se asoció con logro de la meta para IMC y tabaco, sin embargo tuvo un efecto negativo para lograr la meta de actividad física y presión arterial sistólica. El control por cardiólogo y el tratamiento con estatinas se asociaron positivamente con logro de la meta para presión arterial y LDL colesterol, pero hubo una relación negativa entre empleo de estatinas y logro de la meta para glicemia en pacientes no diabéticos. El bajo nivel educacional, el género femenino y pertenecer a una familia disfuncional, se asociaron también en forma negativa con el logro de algunas de las metas evaluadas. Los resultados del estudio de sobrevida mostraron una mejoría en la sobrevida a un año después de implementadas las garantías GES, aumentando de 92% (IC95% 91%-93%) a 96% (IC95% 94%-97%); p=0,003. Junto con esto se observó que post-GES hubo un incremento en el empleo de angioplastía primaria como estrategia de reperfusión (2,0% a 23,6%, p<0,0001), junto con una disminución de trombolisis (55,8% a 44,0%, p<0,0001). Con respecto de la terapia farmacológica se registró un aumento en la indicación al alta de estatinas (40,0% a 89,9%; p<0,0001) y betabloquedores (62% a 71,1%; p<0,0001). El periodo post-GES se asoció a una reducción de 50% en la mortalidad a un año (HR 0,50 IC95%: 0,31-0,82), efecto que se mantuvo al ajustar por características demográficas y clínicas asociadas con mortalidad (HR 0,44 IC95%: 0,26-0,75). Posteriormente para el análisis se desagregó el periodo post-GES en aquellos componentes que podrían explicar la mejoría en la sobrevida: tratamiento farmacológico al alta y empleo de procedimientos de reperfusión y de revascularización intrahospitalarios. En este último modelo los hazard ratios para estatinas (HR 0,45 IC95%: 0,31-0,66) y angioplastía coronaria electiva (HR 0,31 IC95%: 0,09-0,99) fueron los que se asociaron más fuertemente con mayor sobrevida. Sin embargo, al tratarse de un estudio observacional no es posible atribuir causalidad al efecto de GES en la mejoría observada en el pronóstico post infarto. En conclusión, la cobertura universal de atención de salud implementada a través de las garantías GES ha contribuido a mejorar el pronóstico de los pacientes con infarto, posiblemente mejorando el acceso a atención médica de calidad, reflejada en la adherencia a las recomendaciones de guías clínicas. Queda en evidencia la falta de una estrategia de prevención secundaria multifactorial, con mayor participación de un equipo multidisciplinario de salud, que aborde en forma integral la atención médica de estos pacientes. Estos resultados podrán contribuir a la evaluación de esta política pública y ser de utilidad para la generación de un modelo de prevención secundaria más efectivo y equitativo en los pacientes con infarto.
Infarto del miocardio, Infarto del miocardio--Prevención y control, Atención a la salud
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