APPROPRIATEZZA, SICUREZZA ED EFFICACIA A LUNGO TERMINE DI ABLAZIONE TRANSCATETERE EPICARDICA DI TACHICARDIA VENTRICOLARE NELLE CARDIOPATIE STRUTTURALI
Background: Fin dalla sua introduzione negli anni ’90, l’approccio di mappaggio ed ablazione epicardica è diventato una tecnica di riferimento per il trattamento delle tachicardie ventricolari. I criteri di imaging e la morfologia all’ECG hanno dimostrato la possibilità di identificare il coinvolgimento epicardico, anche se la definizione migliore del substrato deriva da studi di ablazione e mappaggio di TV a livello endo-epicardico. Nella pratica corrente, l’approccio epicardico è stato indicato tradizionalmente come una strategia di seconda linea, principalmente a causa dei rischi correlati alla puntura subxifoidea e al possibile danno alle strutture epicardiche. Tuttavia, un approccio epicardico come prima procedura sembra migliorare l’outcome dell’ablazione rispetto ad un approccio ritardato di seconda linea. Le linee guida attuali non mostrano indicazione omogenee per quanto riguarda l’approccio epicardico come prima linea di ablazione delle TV. Nel nostro istituto abbiamo formato un modello operativo per indicare l’approccio epicardico come primo tentativo di ablazione e lo abbiamo applicato di routine nella nostra casistica. Metodi e risultati: Nel periodo di studio, sono state effettuate 626 procedure su 487 pazienti. Le eziologie delle TV sono: IDCM (161/487, 33.1%), ARVD (102/487, 20.9%), IHD (92/487, 18.9%) post-miocardite (86/487, 17.6%) e altre cardiopatie strutturali (nei restanti 46 casi, 9.4%). Sono state effettuate 317 (50.6%) procedure come primo tentativo di ablazione, e 309 (49.4%) come REDO. Il mappaggio combinato endo-epicardico è stato effettuato in 524/626 (83.7%) procedure, mentre 49/626 (7.8%) procedure sono state eseguito con solo approccio epicardico e 53/626 (8.5%) con accesso chirurgico. In totale ci sono state 45/573 (7.9%) punture percutanee epicardiche fallite, di cui 2 cambiate in procedura chirurgica, e più frequenti nei pazienti con IDCM (11.2%) e IHD (10.3%). Le complicanze maggiori correlate all’approccio epicardico si sono riscontrate in 21/626 (3.3%) procedure, e non differiscono tra i gruppi First-Epi vs REDO-Epi (3.5% vs 3.2%). Più frequenti sono state le complicanze nelle procedure con accesso epicardico inefficace (9/115, 7.8%). In totale ci sono stati 11 decessi intraospedalieri (1.7%), con eventi fatali correlati alla procedura in 2/626 (0.3%) procedure. Ci sono stati 115/583 (19.7%) accessi epicardici inappropriati. Le eziologie in cui è risultato più appropriato l’accesso epicardico sono state la ARVD (92.4%) e nei post-miocardite (93.5%), mentre meno appropriato sembra essere nei IHD (85.4%) e soprattutto in IDCM (66.3%). Si sono riscontrate recidive intra-ospedaliere in 53 pazienti (10.9%), mentre al follow up, 126 hanno avuto recidiva di TV (27%) e 90 sono deceduti (19.3%) in un periodo mediano di follow up di 1110 giorni, con differenze significative in base all’eziologia. Discussione: Nelle TV ad eziologia non ischemica, in particolare nelle post-miocardite e ARVD, la probabilità di effettuare un’ablazione efficace come primo approccio a livello epicardico è molto alta. Inoltre, anche gli outcome in acuto e a lungo termine sembrano poter giustificare l’approccio epicardico come primo tentativo di ablazione. Nei pazienti IDCM con substrato a livello antero settale invece si è dimostrato un tasso di approcci inefficaci maggiore. Un numero considerevole di pazienti con TV post ischemici hanno bisogno di una ablazione epicardica e il processo decisionale si dovrebbe basare sull’imaging e sulle caratteristiche al mappaggio endocardico. Il tasso di complicanze correlato alle procedure è basso, comunque considerando la gravità di tali eventi è necessaria un’adeguata preparazione degli operatori e deve essere presente un team multidisciplinare. L’impatto clinico dello studio si può riscontrare su più livelli. Bisogna considerare che tutti i centri che effettuano ablazione di TV devono avere la capacità di fare l’accesso epicardico, in vista dell’importanza su tutte le eziologie. In alcune eziologie (es. IDCM) è necessario avere una conoscenza approfondita della cardiopatia e della distribuzione del substrato. Infine, ecocardiogramma, emocromi seriati e monitoraggio devono essere continuati per almeno 7 giorni dopo l’ablazione, visto che le complicanze più gravi si sono manifestate tardivamente.
Ventricular tachycardia, structural heart disease, , arrhytmogenic right ventricular dysplasia, mycarditi, epicardial ablation, cardiopatia strutturale, miocardite, displasia aritmogena del ventricolo destro, tachicardia ventricolare, ablazione epicardica
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