Valore predittivo di recidiva/persistenza di malattia della VII e VIII edizione del sistema di stadiazione TNM e del sistema di stratificazione del rischio (2015 e 2009) dell'American Thyroid Association in una serie prospettica consecutiva di 451 pazienti con carcinoma differenziato tiroideo. Proposta di un nomogramma predittivo di recidiva o persistenza di malattia

INTRODUZIONE La gestione clinico-terapeutica del carcinoma differenziato della tiroide comprende: 1) una valutazione post-chirurgica (al fine di ottimizzare la stadiazione iniziale) basata sul sistema di stratificazione del rischio che predice il rischio di persistenza/recidiva di malattia e sul sistema di stadiazione TNM che predice la sopravvivenza; 2) un follow-up a breve e lungo termine basato sulla "Stratificazione ongoing del rischio" attraverso Thyroglobulin, anticorpi anti-tireoglobulina (TgAb), ecografia del collo, scintigrafia total-body post-131-I o altri esami morfologici. Le linee guida americane pubblicate nel 2015 hanno introdotto un nuovo sistema di stratificazione del rischio per carcinoma tiroideo differenziato (DTC), aggiungendo al precedente (2009) diverse variabili prognostiche, come lo status linfonodale (numero, dimensione e la presenza di estensione extra-linfonodale), lo stato mutazionale e il grado di invasione vascolare nel carcinoma tiroideo follicolare. Inoltre, la classificazione TNM è stata modificata nel 2018 per migliorare il valore predittivo sulla sopravvivenza del DTC. La maggior parte dei cambiamenti apportati all'ottava edizione (TNM-8) ha sottostadiato un numero significativo di pazienti stimando in maniera più accurata la mortalità. Sono necessari studi prospettici a lungo termine per valutare l'impatto della nuova stratificazione del rischio e del TNM. OBIETTIVI Gli obiettivi principali di questa tesi sono: identificare i fattori di rischio di malattia (biochimici e strutturali) alla valutazione a 12-18 mesi dopo il trattamento primario in tutti i pazienti e solo nella categoria di rischio intermedia e indagare se DTC, nei pazienti residenti nel area vulcanica, ha una peggiore messa in scena a breve termine e non solo una maggiore incidenza come già dimostrato; valutare il potere di previsione della malattia persistente / ricorrente tra le diverse categorie di rischio ATA (2009 vs 2015) e quindi il beneficio incrementale di variabili prognostiche aggiuntive aggiunte al sistema di stratificazione del rischio 2009 e stimare il beneficio incrementale della nuova stadiazione TNM (VIII vs VII) alla rivalutazione a breve termine 12-18 dopo il primo trattamento; costruire un nomogramma, in base a fattori significativi nella regressione logistica multivariabile, con un punteggio di rischio per prevedere la probabilità di malattia persistente e ricorrente. PAZIENTI E METODI È stata analizzata una serie consecutiva di 451 pazienti affetti da DTC, seguiti presso il Centro Tiroide dell’Ospedale Garibaldi-Nesima di Catania sottoposti a tiroidectomia ± dissezione linfonodale, da ottobre 2017 a febbraio 2020. I tumori sono stati stadiati secondo la VII e VIII edizione TNM. Alla valutazione iniziale, i pazienti sono stati suddivisi in tre diverse categorie di rischio: basso, intermedio e alto secondo la stratificazione del rischio ATA pubblicata nel 2009 e nel 2015. La terapia con I-131 (30-100 mCi o 1110-3700 MBq), ablativa o adiuvante, è stata somministrata a 277 pazienti (61,4%). Tutti i pazienti sono stati periodicamente seguiti con misurazioni sieriche di tireoglobulina e anticorpi anti-Tg ed ecografia del collo durante la terapia con levotiroxina. Dopo 12-18 mesi dalla prima valutazione, in base alla loro risposta alla terapia iniziale (stratificazione “ongoing”) i pazienti sono stati riclassificati in risposta eccellente, indeterminata, biochimica incompleta o strutturale incompleta. I fattori di rischio di persistenza/recidiva di malattia sono stati valutati in tutti i pazienti e dopo aver suddiviso i casi in base alle aree di residenza (vulcanica vs non vulcanica). RISULTATI L'età media alla diagnosi era di 47,5 anni (IQR 36,9-57,8). La maggior parte dei pazienti era di sesso femminile (324, 71,8%) con un rapporto F/M di 2,6/1,0. 433 dei pazienti (96,0%) presentavano un istotipo papillare e 12 (2,7%) follicolare, 4 (0,9%) papillare-follicolare e 2 (0,4%) scarsamente differenziato. 64 (14,2%) presentavano una variante aggressiva del carcinoma papillifero tiroideo (cellule alte, sclerosante diffuso, colonnare e insulare). La minima estensione extratiroidea era presente in 97 pazienti (21,5%) e multifocalità in 176 (39,0%). 11 pazienti (2,4%) avevano metastasi a distanza alla diagnosi o dopo un breve follow-up (10 metastasi polmonari e 1 metastasi polmonari e ossee). Valutando i pazienti secondo le due differenti stratificazioni del rischio (linee guida ATA 2009 e 2015), non vi sono state variazioni significative nella distribuzione dei pazienti nelle tre classi di rischio. Utilizzando i criteri del 2009, il 42,8%, il 54,8% e il 2,4% dei pazienti erano rispettivamente a rischio basso, intermedio e alto; con i criteri del 2015, invece, le percentuali erano rispettivamente del 45,4%, 51,2% e 3,3%. Applicando il sistema di stadiazione TNM VII edizione 271 (60,1%) tumori erano T1a e T1b, 56 (12,4%) T2, 113 (25,1%) T3, 5 (1,1%) T4a e 6 (1,3%) Tx. Applicando invece l’VIII edizione, più di 3/4 dei pazienti (349, 77,4%) presentavano tumori T1a e T1b, 73 (16,2%) T2, 5 (1,1%) T3a, 13 (2,9%) T3b, 5 (1,1%) T4a e 6 (1,3%) Tx. Questa diversa distribuzione dipende principalmente dalla rimozione dell'estensione extratiroidea minima dalla classificazione T3. Per quanto riguarda lo status linfonodale, applicando la VII edizione TNM 54 pazienti (12,0%) erano N0, 121 (26,8%) erano N1a, 62 (13,7%) erano N1b e 214 (47,5%) erano Nx; utilizzando invece l’VIII edizione quasi il 60% dei casi era N0a o N0b (268, 59,4%), gli stessi casi della VII edizione nelle classi N1a e N1b. I pazienti sono stati anche stadiati mediante la VII e l’VIII edizione TNM: la maggior parte dei pazienti era in stadio I utilizzando entrambe le classificazioni, rispettivamente 324/451 (71,9%) vs 380/451 (86,5%); 23/451 (5,1%) vs 49/451 (10,8%) in stadio II; 62/451 (13,7%) vs 5/451 (1,1%) in stadio III e 57/451 (9,3%) vs 5/451 (1,6%) in stadio IV. Pertanto, utilizzando l'VIII edizione TNM si è verificato un significativo downstaging in tutte le categorie (circa il 30%), principalmente dallo stadio III e IVA allo stadio I e II. Dopo il trattamento iniziale, 288/451 (63,9%) pazienti presentavano una risposta eccellente; alla valutazione 12-18 mesi dopo il trattamento iniziale, 163 (36,1%) pazienti non erano guariti. In particolare 82 pazienti presentavano una risposta indeterminata, cinque pazienti una risposta biochimica incompleta e 76 pazienti una risposta incompleta strutturale. All'analisi univariata, i fattori associati alla presenza di malattia persistente (biochimica o morfologica) all'ultima valutazione erano: dimensioni tumorali (T), presenza di metastasi linfonodali, presenza di più di cinque metastasi linfonodali, presenza di metastasi linfonodali sia nel compartimento centrale che nei compartimenti lateralo-cervicali (N1a e N1b), trattamento con radioiodio e rischio ATA intermedio o alto. All'analisi multivariata le metastasi linfonodali latero-cervicali presentavano un elevato odd-ratio. Prendendo in considerazione solo la malattia strutturale all'analisi univariata, i fattori associati alla presenza di malattia persistente erano, oltre agli stessi fattori di rischio di cui sopra, il genere maschile e la multifocalità. All'analisi multivariata la T le metastasi linfonodali latero-cervicali erano predittori indipendenti di malattia. Inoltre, considerando la malattia biochimica e strutturale, il C-index ha indicato che la potenza delle categorie di rischio 2009 e 2015 e quella dei due sistemi di stadiazione (TNM VII e VIII) è simile. CONCLUSIONE Sebbene il nuovo TNM-8 rispetto al TNM-7 sembrerebbe discriminare meglio la mortalità per DTC, il significativo downstaging potrebbe sottostimare la gravità della malattia persistente/recidiva in molti pazienti, per esempio nei i pazienti con metastasi latero-cervicali alla diagnosi, soprattutto se di grandi dimensioni e numerose. Sono necessari ulteriori studi prospettici per definire meglio la reale efficacia del sistema di stratificazione del rischio ATA 2015 e del sistema di stadiazione TNM VIII edizione.

Grantor dc:publisher

Università degli studi di Catania

Year dc:date

2021

Author dc:creator

• SAPUPPO, GIULIA

Contributors dc:contributor

• MALATINO, Lorenzo

• Differentiated thyroid cancer, outcome, risk stratification, staging, short and long term follow-up, risk factors, persistent or recurrent disease
• Tumore differenziato della tiroide, evoluzione clinica, stratificazione del rischio, stadiazione, follow-up a breve e lungo termine, fattori di rischio, persistenza o recidiva di malattia

Statement dc:rights

• info:eu-repo/semantics/openAccess
• license:PUBBLICO - Pubblico con Copyright
• license uri:iris.PUB02

Language dc:language

ita

Handle dc:identifier

https://hdl.handle.net/20.500.11769/581778

OAI identifier oai:identifier

oai:www.iris.unict.it:20.500.11769/581778