Función cognitiva en pacientes diabéticos tipo-2 con dolor neuropático diabético. Su relación con trastornos afectivos, de ansiedad y del sueño
Objetivos: El objetivo general de esta Tesis fue evaluar la función cognitiva en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) con Dolor neuropático diabético (DND) y realizar un análisis comparativo con aquellos pacientes que no tenían dolor neuropático, así como analizar el efecto de la ansiedad, la depresión y los trastornos del sueño sobre la función cognitiva en los pacientes con DND. Como primer paso en la Tesis, realizamos una revisión sistemática de la literatura y un metaanálisis para analizar la función cognitiva en pacientes con DMT1 o DMT2 con Neuropatía diabética periférica (NDP) y ver qué factores se encontraban asociados en esta relación. En segundo lugar, y a partir de la información obtenida en el estudio de campo realizado en los pacientes con DMT2 con y sin DND, se analizaron las diferencias en la función cognitiva entre los 2 grupos y se investigaron los factores asociados a la misma en los pacientes con DND. Especialmente el efecto de la ansiedad, la depresión y los trastornos del sueño, así como la influencia de las variables relacionadas con la Diabetes mellitus (DM). En tercer lugar, y a partir de la información obtenida en el anterior trabajo, se comparó la función cognitiva en pacientes con DMT2 y NDP con y sin Dolor neuropático (DN) en función del sexo y se analizó la influencia que tendría la ansiedad, la depresión y los trastornos del sueño sobre la misma en cada uno de estos grupos. Metodología Para la revisión sistemática y metaanálisis se utilizó la información incluida en cuatro bases de datos (PubMed, Scopus, PsycInfo y Web of Science) hasta noviembre de 2021. Se incluyeron artículos originales publicados en inglés y español realizados en pacientes con DMT1 o DMT2 y NDP, cuyo objetivo principal era analizar su función cognitiva y ver qué otros factores se encontraban asociados. Posteriormente se realizó un metaanálisis en el que se incluyeron cuatro estudios con participantes diagnosticados de DMT2, donde mediante el uso del Mini-Mental State Examination (MMSE) se comparó la función cognitiva de personas con y sin NDP. Con posterioridad, y para cumplir el objetivo principal de esta Tesis, llevamos a cabo un estudio transversal en 6 centros de atención primaria de la ciudad de Cádiz (España), entre junio de 2017 y marzo de 2020, en el que la población objeto de estudio eran pacientes con DMT2 y NDP. La existencia de NDP se confirmó mediante la exploración del pie con el Test de Monofilamento de 10 g siguiendo el procedimiento estándar. Para identificar la presencia de DN se utilizó la escala Douleur Neuropatique-4 (DN4), y en función del resultado clasificamos a los pacientes en dos grupos, con o sin DND. Asimismo, se recogieron variables sociodemográficas y clínicas, se midió la intensidad del dolor (EVA), el estado de ánimo (HADS), la calidad del sueño (MOS), el fenotipo del dolor (NPSI), y la calidad de vida (SF-12v2). Finalmente, y como variable más significativa para este trabajo, se midió la función cognitiva mediante el instrumento de evaluación TYM. Resultados: En la revisión sistemática y metaanálisis realizados, se identificaron un total de 832 artículos, de los que se seleccionaron 19. La presencia de NDP se asoció con un deterioro cognitivo global en personas con DMT1 en dos estudios (p=0,046; p=0,03) y en los pacientes con DMT2 en cuatro (p<0,00; p<0,02; p=0,011; p0,05). En cuanto a las dimensiones específicas de la función cognitiva, esta revisión mostró que las personas con DMT1 y NDP presentaron peor desempeño en velocidad psicomotora, atención, destreza mental, coordinación óculo-motriz y capacidad visoespacial. Asimismo, en las personas con DMT2 y NDP, los peores resultados se observaron en los dominios relacionados con la memoria, retención visual de la información, atención/concentración y velocidad de reacción. De la misma forma, se observó que la depresión se asoció a un deterioro de la función cognitiva en estas personas con diabetes sin especificar si tenían DMT1 o DMT2 (p<0,01). Por último, el metaanálisis mostró que los sujetos con DMT2 y NDP presentaron un rendimiento cognitivo medio más bajo que aquellos sin NDP (Diferencia de Medias Global: -1,0448; IC 95%: -1,93%; -0,16%). En el segundo trabajo, donde se analizan los resultados del estudio transversal, se incluyeron un total de 149 pacientes (71 con DND). Se observó, que los pacientes con y sin DND presentaron puntuaciones medias similares en el TYM (41,46; DE=6,70 vs. 41,97; DE=5,50, respectivamente). Sin embargo, aquellos pacientes con DND tuvieron una frecuencia ligeramente menor de deterioro cognitivo (TYM score 41= 40,8% vs. 43,6%) pero peores resultados en la dimensión de fluidez verbal (media=3,53; DE=0,98 vs. media=3,82; DE=0,66). Las variables que se relacionaron con una menor puntuación en el TYM (peor función cognitiva) en pacientes con DND, fueron la mayor edad (B= 0,258, p = 0,001) y estar bajo tratamiento con insulina (B= 2,919, p = 0,060). Por el contrario, los pacientes que tenían hipertensión (B=3,291, p=0,025), puntuaciones más altas en el componente físico del SF-12v2 (B=0,118, p=0,044) o tenían estudios primarios (B= 4,359, p=0,010) y secundarios o universitarios (B=8,369, p=0,001) versus a los sin estudios, presentaban puntuaciones más altas en el TYM (mejor función cognitiva). Asimismo, tener obesidad (OR=17,277; IC95%: 2,000-149,270) y una mayor duración de la diabetes (OR=1,317; IC95%: 1,001-1,733) se relacionaron con un mayor riesgo de deterioro cognitivo. De igual manera, una mayor puntuación en el índice MOS-9 (peor calidad del sueño) (OR=0,944; IC95%: 0,898-0,992), mayor puntuación en el componente mental del SF-12v2 (mejor calidad de vida) (OR=0,911; IC95%: 0,837-0,992), tener estudios primarios vs. no tener estudios (OR=0,055; IC95%: 0,007-0,431) y tomar medicación para dormir (OR=0,069; IC95%: 0,009-0,541) fueron factores asociados a un menor riesgo de deterioro cognitivo. Finalmente, para la comparación de la función cognitiva en pacientes con DMT2 y NDP con y sin DND en función del sexo, se utilizaron los datos procedentes de los mismos 149 pacientes (66 mujeres) del estudio previo. Entre los resultados obtenidos se destaca que un alto porcentaje de mujeres vs. hombres presentaban deterioro cognitivo (50% vs 36,1%) y puntuaron más bajo en el TYM (media en mujeres=40,77; DE=6,03 vs. media en hombres =42,49; DE=6,05). En referencia a las dimensiones específicas de la función cognitiva, se observó que las mujeres con DND tenían una menor puntuación en tareas de cálculo que los hombres con DND (3,17 vs. 3,52, p= 0,018). Por otra parte, las puntuaciones de las mujeres sin DND fueron menores que las de los hombres sin DND en memoria retrógrada (2,70 vs. 3,74), función ejecutiva (3,83 vs. 4,25) y similitudes (2,51 vs. 3,12). En cuanto a las variables que se encontraban relacionadas con una menor función cognitiva en función del sexo, resultaron significativas el tener una mayor edad (B=0,181) y presentar factores de riesgo cardiovasculares (B=5,059) en mujeres, mientras que, en los hombres, las variables asociadas a menor función cognitiva fueron una mayor edad (B=0,154), mayor duración de la diabetes (B=0,319) y la presencia de depresión (B=0,363). Por el contrario, el mayor nivel educativo se relacionó con puntuaciones más altas en el TYM tanto en mujeres como en hombres. Finalmente, en hombres, la presencia de hipertensión (B = 2,549), tener puntuaciones más altas en la escala de ansiedad HAD (B = 0,551) y en el componente mental del SF-12v2 (B = 0,181) se relacionaron con una mayor puntuación en la función cognitiva. Conclusiones: A la vista de los resultados obtenidos, se pueden extraer las siguientes conclusiones: - Aunque la revisión sistemática muestra una importante variabilidad de instrumentos y metodologías empleadas en los estudios, la presencia de NDP se asoció con deterioro cognitivo en pacientes con DMT1 y DMT2. Específicamente, los pacientes con DMT1 y NDP, mostraron deterioro en la atención/concentración, flexibilidad mental y velocidad psicomotora, y los pacientes con DMT2 y NDP tenían afectadas las dimensiones relacionadas con la función ejecutiva, la memoria y el tiempo de reacción. Asimismo, un estado de ánimo deprimido se asoció con un rendimiento cognitivo más bajo en pacientes diabéticos con NDP. - El metaanálisis confirmó que los pacientes con DMT2 y NDP tenían un rendimiento cognitivo más bajo que los pacientes con DMT2 sin NDP. - En el análisis de los resultados obtenidos en el estudio llevado a cabo en los pacientes DMT2 con y sin DND, se observó que las puntuaciones medias de la función cognitiva global valoradas con el TYM fueron ligeramente inferiores al punto de corte establecido por el autor de la escala, pero fueron similares en pacientes con y sin DND. Sin embargo, Los pacientes con DND tuvieron puntuaciones más bajas en la fluidez verbal (dimensión del TYM) que los pacientes sin DND. - Factores relacionados con la diabetes como el tratamiento con insulina, la obesidad y una mayor duración de la enfermedad se asociaron con un mayor riesgo de deterioro cognitivo en pacientes con DND. De igual manera, la presencia de depresión se relacionó con un mayor riesgo de deterioro cognitivo. Por el contrario, y en contra de lo esperado, una peor calidad del sueño se relacionó con una mejor función cognitiva. - Las mujeres con DMT2 con y sin DND presentaban peor función cognitiva que los hombres tanto en la función cognitiva global, como en las diferentes dimensiones. Sin embargo, se hallaron más diferencias en dimensiones de la función cognitiva en aquellos hombres y mujeres con DMT2 sin DND, que en aquellos que si tenían dolor. Por lo que se puede pensar que el dolor tuvo un mayor impacto en la función cognitiva en los hombres. - La presencia de factores de riesgo cardiovascular fue la variable que más se asociaba con un deterioro de la función cognitiva en las mujeres. Por el contrario, la duración de la DMT2 y la presencia de depresión fueron más importantes en los hombres. Los resultados obtenidos aportan evidencias sobre la necesidad de abordar a los pacientes con DM y DND desde un enfoque multidisciplinar, con el objetivo de obtener mejores resultados clínicos que ayuden a mantener el buen funcionamiento cognitivo de estos pacientes, así como tener en cuenta los factores asociados a cada sexo.
Diabetes mellitus tipo 2, Dolor neuropático diabético, función cognitiva, ansiedad, depresión, trastornos del sueño
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