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No ano de 2002 o hospital de estudo, um hospital geral com emergência, implantou em sua rotina o sistema de distribuição de medicamentos por dose individualizada (SDMDI), quando até então era atendido somente pelo sistema de distribuição de medicamentos por dose coletiva (SDMDC). O objetivo deste trabalho é analisar os principais processos relacionados ao SDMDI do hospital estudado, identificando os protocolos definidos no projeto para a implantação desse sistema, analisando a aplicação e evolução desses protocolos, comparando suas especificações com as práticas observadas. Na comparação realizada entre os protocolos e formulários criados em 2002, com o início do SDMDI, e os disponíveis no serviço de farmácia em 2016, pode-se perceber a evolução para o controle do sistema na maioria. As visitas técnicas de farmacêuticos as clínicas de internação foram abaixo do quantitativo esperado para um período de 12 meses, refletindo diretamente nas condições inadequadas de armazenamento e conservação dos medicamentos encontrados nas clínicas, como os percentuais elevados de medicamentos vencidos, misturados e não devolvidos à farmácia, o que gera um quadro preocupante quanto à segurança do paciente","abstract_html":"Hospitais necessitam de sistemas eficientes de distribuição de medicamentos uma vez que, como tecnologias de saúde que são, apresentam-se como principal agente para a terapêutica de grande parte das doenças, sendo de extrema importância a criação de meios que possibilitem agilidade nos processos de acordo com o porte apresentado pelo serviço de saúde. No contexto amplo de eventos adversos, como os erros de medicação, medidas que assegurem que esses eventos não sejam produzidos são indispensáveis. 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