Evaluación de los indicadores de calidad de la colonoscopia para la prevención del cáncer colorrectal
Existen dos tipos principales de lesiones precursoras del cáncer colorrectal (CCR), el pólipo adenomatoso, y el pólipo serrado, los cuales son responsables del 70% y 20-30% de los CCR, respectivamente. La colonoscopia es la herramienta fundamental que permite identificar y resecar estas lesiones, reduciendo así la incidencia y mortalidad por esta enfermedad. Aquellos individuos que presentan pólipos en la colonoscopia basal tienen un riesgo incrementado de lesiones metacrónicas, por lo que se les recomienda realizar una colonoscopia de vigilancia. El intervalo que transcurre entre ambas exploraciones, se establece en función del número y características de las lesiones basales. Además, el papel que desempeña esta técnica en detectar y extirpar las lesiones va íntimamente ligado a la calidad de la misma. Así, la calidad de la colonoscopia y sus indicadores han adquirido mucha relevancia desde la implementación de estos programas, con estudios centrados en el cribado mediante colonoscopia. Dentro de los indicadores de calidad, la tasa de detección de adenomas (TDA) es considerado el más importante por haber demostrado estar relacionado de forma inversa con el cáncer de intervalo. Sin embargo, existen una serie de limitaciones en cuanto a la vigilancia y el ámbito de la calidad y sus indicadores. En primer lugar, la vigilancia debe ir dirigida a aquellos pacientes que realmente se beneficien de ella, con la mínima frecuencia necesaria para lograr el mayor rendimiento preventivo del CCR. Por otro lado, se desconoce si en los intervalos de vigilancia pueden influir otros factores, como los relacionados con la calidad del procedimiento basal. En tercer lugar, los indicadores se han desarrollado en el entorno del cribado mediante colonoscopia, y es posible que su cumplimiento pueda modificarse en función de la indicación del procedimiento. Además, hay factores asociados con estos indicadores, que dependen tanto del procedimiento como del endoscopista que realiza la exploración, y se desconoce si varían en función de la indicación y del tipo de lesión a detectar (adenomas o pólipos serrados). Por último, la inteligencia artificial (IA) ha emergido con mucha fuerza como herramienta para optimizar la detección de lesiones pequeñas y poco significativas, si bien su papel en lesiones colorrectales avanzadas (LCAs) está todavía por determinar. Para dar respuesta a estas limitaciones, diseñamos cinco estudios. El primero de ellos tiene como objetivo establecer una adecuada estratificación del riesgo de presentar CCR metacrónico tras la extirpación de pólipos colorrectales y determinar los intervalos de vigilancia adecuados. Realizamos una revisión bibliográfica de la evidencia científica disponible desde la publicación de la Guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva en 2013 y el documento de posicionamiento de la Sociedad Británica de Gastroenterología de 2017 sobre el seguimiento de los pólipos serrados. Tras una reunión conjunta con las principales sociedades científicas involucradas en el manejo de estos pacientes, establecimos las situaciones que requieren y no requieren vigilancia endoscópica, así como las recomendaciones de vigilancia en individuos con pólipos serrados y en aquellos intervenidos de CCR. En el segundo estudio, el objetivo fue evaluar el efecto que tienen los indicadores de calidad de los endoscopistas durante la colonoscopia basal en la detección de neoplasia avanzada (adenomas avanzados y/o CCR) durante la vigilancia endoscópica. Para ello, realizamos un estudio de cohortes retrospectivo y multicéntrico. Seleccionamos a 574 pacientes con adenomas avanzados en la colonoscopia basal, de los cuales 270 acudieron a realizarse el procedimiento de vigilancia en un plazo medio de 3.36 años. Los pacientes cuya colonoscopia basal fue realizada por endoscopistas con una TDA inferior a la mediana (33.8%), presentaron una frecuencia de neoplasia avanzada (NA) del 13.1% en el seguimiento, y en aquellos en los que la TDA fue ≥ 33.8%, sólo el 4% de los casos (p = 0.001) desarrollaron NA. Éste fue el único factor independiente relacionado con el riesgo de NA metacrónica (Hazard ratio 0.94; IC 95%, 0.89–0.99) tras el análisis multivariante, lo que significa una reducción del riesgo de NA en la vigilancia del 6% por cada 1% de aumento de la TDA del endoscopista. Estos resultados apoyarían el uso de los indicadores de calidad de los endoscopistas a la hora de establecer los intervalos de vigilancia, pudiendo ampliar estos intervalos en aquellos casos en que la colonoscopia basal sea de alta calidad. El objetivo del tercer estudio fue evaluar el cumplimiento y las variaciones de los indicadores de calidad en función de la indicación del procedimiento. Realizamos un estudio observacional prospectivo y multicéntrico en España, en el que incluimos 14.867 procedimientos con diferentes indicaciones. Observamos que el cumplimiento de los principales indicadores de calidad estaba por encima de las recomendaciones de las guías de práctica clínica, a excepción de la tasa de limpieza colónica adecuada. Asimismo, identificamos diferencias en el cumplimiento de estos indicadores entre las indicaciones analizadas, con una tendencia al alza en las colonoscopias por test de sangre oculta en heces inmunoquímico (TSOH-i) positivo. Concretamente, la TDA fue superior en este contexto (46.4%; odds ratio (OR), 2.01; IC 95%, 1.71–2.35) y por vigilancia pospolipectomía (48.2%; OR, 1.41; IC 95%, 1.20–1.67) respecto a pacientes con síntomas gastrointestinales y colonoscopia directa de cribado. Estos resultados muestran una alta calidad de las colonoscopias en nuestro país. Además, las recomendaciones en cuanto al cumplimiento de los indicadores de calidad deberían extenderse y ajustarse más allá del ámbito del cribado mediante colonoscopia. En el cuarto estudio el objetivo fue determinar la influencia de los factores relacionados con el procedimiento y con el endoscopista en la detección de diferentes lesiones colorrectales (adenomas y pólipos serrados) en distintas indicaciones. Para ello realizamos un estudio multicéntrico transversal en el que participaron 12.932 pacientes y 96 endoscopistas. Identificamos que el tiempo de retirada fue el único indicador asociado (p < 0.001) a un incremento en la detección tanto de adenomas como de pólipos serrados cuando analizamos todos los procedimientos, pero también en los procedimientos por TSOH-i positivo y vigilancia post-polipectomía. A pesar de que los factores relacionados con el endoscopista tuvieron menos relevancia que los asociados con el procedimiento, podrían establecerse estrategias dirigidas a fomentar la formación de los profesionales y ajustar la prestación de servicios. Por último, encontramos algunas diferencias menores en los factores que influyen en la detección entre los procedimientos por TSOH-i positivo y la vigilancia pospolipectomía, así como entre los adenomas y los pólipos serrados, lo que podría sugerir la necesidad de centrarse en cada uno de ellos por separado. Por último, diseñamos un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico para evaluar la utilidad de los sistemas de detección asistida por ordenador en la detección de LCAs. Incluimos 3.213 pacientes participantes en el programa de cribado poblacional de CCR mediante TSOH-i. Observamos que el dispositivo de IA utilizado no mejoró la identificación de LCAs (34.8% con IA vs. 34.6% grupo control, p > 0.05). Por el contrario, mejoró el número medio de lesiones no polipoides, adenomas proximales y lesiones de pequeño tamaño (≤5 mm) detectados por colonoscopia, tanto pólipos, adenomas y pólipos serrados. Estos resultados muestran la necesidad de mejorar esta tecnología mediante el uso de conjuntos de datos más amplio y variados y sacarles así el mayor rendimiento posible detectando lesiones que sean clínicamente relevantes.
Cáncer colorrectal, Colonoscopia, Vigilancia pospolipectomía, Indicadores, Calidad, Prevención, Adenoma, Pólipo serrado, Inteligencia artificial
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