The implementation of evidence in clinical care. Exploring the gap between knowledge and practice.

Een conceptueel kader voor onderzoek Het beschikbaar maken van de resultaten van wetenschappelijke studies (evidentie of ‘evidence’) in de klinische praktijk zou rechtstreeks de kwaliteit van zorg verbeteren. Dit is echter niet het geval. Het concept ‘kwaliteit van zorg’ is complex en vraagt om een bredere benadering. In deze thesis stellen wij een theoretisch kader voor dat kan helpen om de brede waaier van determinanten en processen in kaart te brengen die een rol spelen bij het verbeteren van kwaliteit van zorg (hoofdstuk 2). Wanneer we dit theoretische kader bekijken vanuit een onderzoeksperspectief, tekenen zich drie soorten evidentie (wetenschappelijk bewijs) af: medische, contextuele en beleidsgerelateerde evidentie. Bij het nemen van beslissingen over patiënten dienen we te bouwen op degelijke kennis van de ziekte en de aanpak ervan (medische evidentie). We moeten echter ook de specifieke context van het arts-patiënt contact en het gezondheidszorgsysteem (contextuele evidentie) in rekening nemen en aandacht hebben voor een doelmatige (efficiëntie) en billijke (equity) verdeling van de beschikbare middelen (beleidsgerelateerde evidentie). Deze drie soorten evidentie zijn opgenomen in een ‘evidentie kader’ dat gebruikt kan worden bij het ontwikkelen en analyseren van onderzoek op het gebied van kwaliteitsbevordering in de eerstelijnsgezondheidszorg. De vier onderzoeksartikels in deze thesis exploreren het nut van dit ‘evidentie kader’ als instrument bij het onderzoeken van kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg, waarbij het gebruik maken van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek voorop staat. Medische evidentie Medische evidentie verkrijgen we uit klinische studies en geeft ons informatie over de werkzaamheid (efficacy) van behandelingen of interventies. Hieronder verstaan we het effect bij geselecteerde populaties, in specifieke en gecontroleerde omstandigheden. Medische evidentie is de hoeksteen van evidence-based medicine (EBM) en dient daarom betrouwbaar en van goede kwaliteit te zijn. Evidentie op basis van systematische reviews en meta-analyses waarin de resultaten van individuele studies worden samengebracht, wordt beschouwd als krachtig bewijs bij het onderbouwen van aanbevelingen voor de klinische praktijk. De kwaliteit van deze syntheses is echter afhankelijk van de kwaliteit van de individuele studies die erin zijn opgenomen. Het kritisch beoordelen van deze studies is daarom een essentieel onderdeel van het beoefenen van EBM. Een slechte methodologische kwaliteit en selectieve beschikbaarheid van data zijn belangrijk en kunnen de validiteit van de reviews in gevaar brengen. In hoofdstuk 3 nemen we de beschikbare Cochrane reviews, een belangrijke bron van gesynthetiseerde medische evidentie, onder de loep. We bestudeerden een aselecte steekproef van alle Cochrane reviews, die referenties naar “unpublished data only” opnemen. Omdat deze gegevens niet zijn beoordeeld door redacteurs van tijdschriften of andere inhoudsdeskundigen, zijn zij een potentiële bron van vertekening voor de resultaten van de meta-analyse. Onze analyse toont dat het zoeken naar ongepubliceerde studies niet veel oplevert. Bovendien wordt 38% van de als ongepubliceerd aangeduide referenties (uiteindelijk) toch gepubliceerd, ofwel binnen de gerapporteerde zoekperiode, ofwel kort daarna. De methodologische kwaliteit van deze ongepubliceerde studies, in het bijzonder de data van geneesmiddelenfabrikanten of abstracts van symposia en congressen, was over het algemeen slecht of niet te beoordelen. Daarom lijkt het niet de moeite om uitgebreid te zoeken naar meestal moeilijk te lokaliseren ongepubliceerde studies. In plaats daarvan kan overwogen worden om Cochrane reviewers te adviseren om te investeren in het regelmatig actualiseren van hun reviews. Het overdragen van medische evidentie is een volgende stap in het beoefenen van evi-dence-based practice. Met behulp van verschillende soorten interventies heeft men getracht om de kloof tussen evidentie en praktijk te overbruggen, maar een ideale oplossing bestaat niet. In vele Europese landen, waaronder België, zijn Lokale Kwaliteitsgroepen (LOK’s) opgestart, kleine groepen van collega’s (bijvoorbeeld huisartsen in een zelfde regio). Zij zijn bedoeld als instrument ter verbetering van de zorgkwaliteit en maken deel uit van nationale systemen voor accreditering en permanente navorming in de gezondheidszorg. Onderzoek naar de impact van dergelijke groepen op de kwaliteit van de patiëntenzorg is echter schaars. In een pragmatische, op cluster niveau gerandomiseerde studie, evalueerden wij het effect van een eenmalige door de LOK-groep zelf geleide bijeenkomst over een nieuwe praktijkrichtlijn voor de aanpak van acute rhinosinusitus op het voorschrijven van antibiotica (hoofdstuk 4). Door niet in te grijpen in het groepsproces trachtten we de toestand in de dagelijkse praktijk zoveel mogelijk te benaderen. We stelden vast dat een eenmalige interventie geen significant effect heeft op de hoeveelheid voorgeschreven antibiotica (56.9% van de patiënten kreeg een antibioticum in de negen interventiegroepen en 58.3% in de negen controlegroepen). Er was evenmin een verschil tussen beide groepen in de proportie voorgeschreven eerste keuze antibiotica (34.5% versus 29.4%). Deze studie suggereert dat meer aandacht voor de context van de praktijk en meer inzicht in het proces van zelfreflectie en leren nodig zijn om het toepassen van EBM met behulp van lokale kwaliteitsgroepen te optimaliseren. Contextuele evidentie Medische evidentie geeft informatie over de werkzaamheid (efficacy) van een interventie in een gecontroleerde setting bij een zorgvuldig geselecteerde groep patiënten. Echter, in de realiteit zijn patiënten in de eerstelijn een mengeling van personen met verschillende biopsy-chologische, culturele en sociaaleconomische achtergronden, die zich aanmelden met een klacht in plaats van een diagnose, en die vaak meer dan één aandoening hebben. Zij raadplegen artsen die elk hun eigen specifieke vaardigheden (bijvoorbeeld met betrekking tot communicatie), overtuigingen en empathische talenten hebben. Bovendien worden patiënten in de dagelijkse praktijk minder intensief opgevolgd dan in een klinische studie en zijn ze ook veel minder trouw aan de voorgeschreven behandeling. Al deze factoren vormen de context van de patiëntenzorg en dragen bij tot de werkzaamheid van interventies in het dagelijkse leven, namelijk de doeltreffendheid (effectiveness). Informatie over contextuele evidentie helpt ons om de kloof tussen werkzaamheid en doeltreffendheid te begrijpen. Informatie over de doeltreffendheid is wat clinici werkelijk nodig hebben. Het geeft een antwoord op hun belang-rijkste vraag: “Hoe werkt het bij mijn patiënten in mijn praktijk?” Waarom behandelen artsen een ongecompliceerde acute keelpijn nog altijd met antibiotica, terwijl er een richtlijn beschikbaar is die aanbeveelt om er geen voor te schrijven? In een observationeel onderzoek bij patiënten die hun huisarts raadpleegden voor een acute keelpijn, exploreerden we de contextuele evidentie (hoofdstuk 5). Artsen vermelden vaak dat zij onder druk van hun patiënten antibiotica voorschrijven. Ons onderzoek stelt dit argument in vraag. Een voorschrift voor een antibioticum was niet noodzakelijkerwijs de belangrijkste zorg van de patiënt. Goede pijnstilling zou wel eens een belangrijker reden kunnen zijn om hulp te zoeken. Het is mogelijk dat patiënten die een antibioticum verwachten eigenlijk iets tegen de pijn willen en onterecht denken dat een antibioticum het beste medicijn hiervoor is. Door met patiënten te praten over hun wensen en mogelijke misvattingen en door aandacht te geven aan hun ideeën over hun eigen gezondheid, zouden deze obstakels uit de weg geruimd kunnen worden en de weg kunnen open staan naar rationeler en meer evidence-based voorschrijven van antibiotica. Beleidsgerelateerde evidentie Beleidsmakers zijn vooral geïnteresseerd in de doelmatigheid (efficiency) en de billijkheid (equity) van interventies. Beleidsmaatregelen, waaronder terugbetalingsregelingen voor geneesmiddelen, kunnen krachtige drijfveren zijn van voorschrijfgedrag van artsen zeker op korte termijn. Dergelijke maatregelen zijn meestal geïnspireerd door kostenbeheersing en het is niet altijd duidelijk of dit principe overeenkomt met het principe van rationeel evidence-based voorschrijven. Onze analyse van de Belgische federale databank (Farmanet) toont dat de voorgeschreven volumes van zuurremmers inderdaad reageren op de verschillende terugbetalingsregelingen (hoofdstuk 6). Echter, deze maatregelen maken geen onderscheid tussen rationeel en irrationeel gebruik van zuurremmers en kunnen dus niet beschouwd worden als afdoende maatregel ter verbetering van de kwaliteit. Anderzijds zien we geen impact op de voorgeschreven volumes van het in dezelfde periode verspreide consensusrapport van het RIZIV over het doelmatige gebruik van zuurremmers. Onze analyse toont ook dat terugbetalingsregelingen soms een onbedoeld effect hebben. Dit alles suggereert dat het ontwerpen en evalueren van beleidsmaatregelen een gestructureerde procedure en evidence-based methode zouden moeten volgen. Medische en contextuele evidentie dienen het uitgangspunt te zijn van alle beleid en de referentie voor argumenten van alle betrokken partijen. Beleidsmakers dienen vervolgens de doelmatigheid en billijkheid te beoordelen en dit alles te plaatsen in de maatschappelijke en politieke prioriteiten. Een dialoog tussen beleidsmakers, onderzoekers, richtlijnontwikkelaars, gezondheidsprofessionals en patiënten zou een effectieve manier kunnen zijn om zowel kostenbeheersing als kwaliteit van zorg na te streven. De vier onderzoeksartikels in dit proefschrift illustreren dat het voorgestelde ‘evidentie ka-der’ nuttig kan zijn bij het onderzoeken van de determinanten van kwaliteit van zorg. Aandacht voor medische, contextuele en beleidsgerelateerde evidentie levert belangrijke informatie. Deze kan bruikbaar zijn bij het onderzoeken en ontwikkelen van strategieën en interventies, die het toepassen van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in de praktijk kunnen bevorderen. Op deze wijze kan een bijdrage geleverd worden aan het verbeteren van de kwaliteit van patiëntenzorg.

Author dc:creator

• van Driel, Marie

Contributors dc:contributor

• Christiaens, T

Statement dc:rights

• info:eu-repo/semantics/openAccess

Language dc:language

und

Identifier

https://biblio.ugent.be/publication/469092
http://doi.org/1854/8921
https://biblio.ugent.be/publication/469092/file/1879830

OAI identifier oai:identifier

oai:archive.ugent.be:469092